Нехірургічна декомпресія хребта для лікування хронічного болю в нижній частині спини

Gan TJ, Leslie JB, Pergolizzi JV. Nonsurgical Spinal Decompression To Treat Chronic Low Back Pain. Special Report, December 2007. Brought to you by Anesthesiology News and Pain Medicine News; distributed by McMahon Publishing, New York. 8 сторінок; код публікації SR07047. DOI немає; у PubMed не індексовано.

Автори (Faculty), як надруковано: Tong J. Gan, MD, Vice Chair of Anesthesiology, Duke University Medical School, Durham, NC. John B. Leslie, MD, Professor of Anesthesiology, Mayo Clinic, Phoenix, AZ. Joseph V. Pergolizzi, MD, Adjunct Assistant Professor of Medicine, Department of Medicine, Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, MD.

Підтримка, як надруковано на обкладинці: «This Special Report is supported through a grant from», після чого йде логотип Axiom Worldwide.

Copyright © 2007, McMahon Publishing, 545 West 45th Street, New York, NY 10036. Printed in the USA. All rights reserved, including the right of reproduction, in whole or in part, in any form.

Англійський текст узято з видавничого 8-сторінкового PDF-файлу спеціального звіту.

Переклад з англійської мови виконано ELTECH. Текст перекладено дослівно, без скорочень і змін.

Ця монографія задумана як узагальнення інформації. Хоча вона й докладна, вона не є вичерпним клінічним оглядом. McMahon Publishing та автори не підтверджують і не заперечують точності інформації, що міститься в ній. Жодної відповідальності за використання цього освітнього огляду на себе не беруть, а відсутність друкарських помилок не гарантується. Читачам наполегливо рекомендують звертатися до будь-якої відповідної первинної літератури.

У більшості промислово розвинених країн хронічний біль у нижній частині спини (БНЧС) визнано широко поширеним станом.¹ Донедавна загальноприйнятою була думка, що більшість епізодів гострого БНЧС є доброякісними та минають самостійно, причому 80–90% нападів минають приблизно за 6 тижнів, і що в 5–10% пацієнтів, які переносять епізод гострого БНЧС, згодом виникає хронічний біль у спині. Нині це очікування поставлено під сумнів: наразі визнано, що гострий БНЧС має тенденцію до рецидивування і в багатьох пацієнтів виникають повторні епізоди, що призводить до хронічного стану. Сучасні дані показують, що в 25–60% пацієнтів через 1 рік або пізніше після початкового епізоду виникне ще один епізод БНЧС.²

Більшість епізодів гострого БНЧС минають без звернення по медичну допомогу. Якщо пацієнт отримує медичну допомогу, біль і порушення життєдіяльності зазвичай минають і пацієнт може повернутися до роботи, як правило, протягом 1 місяця.³ Однак аж у 1 з 3 пацієнтів зрештою розвивається хронічний БНЧС, який зберігається невизначено довго та є інвалідизувальним. Пацієнти можуть відчувати постійний біль, і в них можуть виникати функціональні порушення, причому 1 з 5 повідомляє про суттєві обмеження своєї активності.^3,4 В огляді літератури, що охопив 30 популяційних досліджень БНЧС, опублікованих між 1966 і 1998 роками, поширеність БНЧС коливалася від 12% до 33%, поширеність протягом 1 року — від 22% до 65%, а поширеність протягом життя — від 11% до 84%. Приблизно 25% дорослих у Сполучених Штатах повідомляють, що мали БНЧС протягом останніх 3 місяців, а частка звернень до лікаря, зумовлених болем у спині, мало змінилася з 1990-х років.⁵

У Сполучених Штатах БНЧС є другою за поширеністю причиною звернення до лікаря, п’ятою за поширеністю причиною госпіталізації та третім за поширеністю показанням до хірургічного втручання.⁶ На меншість пацієнтів із болем у спині припадає більшість витрат на охорону здоров’я, пов’язаних із болем у спині, що вказує на те, що потенційна вартість лікування всіх пацієнтів із болем у спині значно вища за фактичну.^3,7 БНЧС входить до 10 найпоширеніших причин звернень до терапевтів і є найпоширенішою та найдорожчою причиною непрацездатності в Сполучених Штатах.⁸ Він також є частою причиною дострокового виходу на пенсію з медичних підстав.

Поширеність і тягар болю в нижній частині спини

Дослідження загальнонаціональної поширеності та корелятів болю в нижній частині спини та болю в шиї серед дорослих у Сполучених Штатах показало, що у 2002 році 3-місячна поширеність БНЧС становила 34 мільйони.⁹ Річна поширеність хронічного БНЧС нині становить від 15% до 45%; середня вікова поширеність стійкого БНЧС становить приблизно 15% серед дітей, підлітків і дорослих та 27% серед людей похилого віку.² У Сполучених Штатах фінансові та соціальні витрати, пов’язані з БНЧС, охоплюють порушення функції, обмеження активності та зниження якості життя, а також непрацездатність, неповну зайнятість, зниження продуктивності та прямі медичні витрати. У Сполучених Штатах у 1998 році прямі витрати на охорону здоров’я, зумовлені БНЧС, оцінювали в $26,3 млрд, а непрямі витрати, пов’язані з утраченими робочими днями, були значними.³ Серед працівників у США віком від 40 до 65 років загострення болю в спині та втрачена продуктивність коштують роботодавцям до $7,4 млрд на рік; на працівників із хронічним болем у спині припадало 71,6% цих витрат. За цією статистикою стоїть багато інших витрат, пов’язаних із робочою силою, як-от потреба в наймі та навчанні працівників на заміну, вплив на продуктивність колег і втрата вільного часу.²

Окрім очевидного дискомфорту, незручностей і суспільних витрат, пов’язаних із БНЧС, нещодавнє поперечне дослідження коморбідних станів, пов’язаних із болем у спині, показало, що порівняно з нормальною референтною популяцією у пацієнтів з БНЧС значуще частіше відзначалися біль у шиї, біль у верхній частині спини, біль у стопах під час фізичних навантажень, головний біль, мігрень, проблеми зі сном, відчуття жару, тривога та смуток або депресія. Цей результат спонукав авторів дійти висновку, що пацієнти з БНЧС переживають те, що фактично є «синдромом», вплив якого виходить за межі впливу ізольованого болю в хребті.¹⁰ Хоча дослідження болю в спині були зосереджені переважно на молодших дорослих, які працюють, є чіткі докази того, що біль у спині є 1 з найчастіших скарг у людей старшого віку та безпосередньою причиною функціональних обмежень і суб’єктивно сприйманих труднощів у виконанні повсякденної діяльності (ADL). Він також є чинником ризику майбутньої інвалідизації.²

Діагностика болю в нижній частині спини

Існують значні відмінності в процедурах обстеження та діагностики, а також безліч можливих підходів до лікування та професійна невизначеність щодо оптимального підходу до ведення пацієнтів із БНЧС.¹¹ Понад 85% пацієнтів, які вперше звертаються до лікаря первинної медичної допомоги з приводу болю в спині, мають неспецифічний БНЧС, тобто біль, який не можна легко пов’язати з певним захворюванням або аномалією хребта. Спроби виявити конкретні анатомічні джерела болю в таких пацієнтів часто бувають безуспішними.³

Міжхребцеві диски, фасеткові суглоби, зв’язки, фасції, м’язи та тверда оболонка нервових корінців — усі вони були визначені як структури, що можуть спричиняти біль у нижній частині спини. Лише для аномалій фасеткових суглобів, міжхребцевих дисків і крижово-клубових суглобів із застосуванням усталених діагностичних методик було остаточно доведено, що вони є причинами болю. Центральна нейропластичність, зміни збудливості мембран і експресія генів — усе це може впливати на сприйняття болю.¹² Індивідуальні психосоціальні характеристики, як-от задоволеність роботою, також можуть впливати на розвиток хронічного БНЧС.^13,14

Для цілей скринінгу та початкового лікування більшість пацієнтів можна розподілити на 2 категорії: хірургічну та нехірургічну. Переважна більшість пацієнтів спочатку має отримувати консервативне нехірургічне лікування. Цілеспрямований збір анамнезу та фізикальне обстеження встановлять конкретні основні захворювання і можуть вказати на наявність і рівень неврологічного ураження.^3,15 Потім пацієнтів можна розподілити на 3 групи: а) пацієнти з неспецифічним БНЧС; б) пацієнти з болем у спині, потенційно пов’язаним із радикулопатією або стенозом хребтового каналу (на що вказує наявність ішіасу або псевдопереміжної кульгавості); та в) пацієнти з болем у спині, потенційно пов’язаним з іншими спінальними причинами. До них належить невелика кількість пацієнтів із тяжким або прогресуючим неврологічним дефіцитом чи основними захворюваннями, які потребують невідкладного обстеження (напр., пухлина, інфекція, синдром кінського хвоста), а також такі стани, як анкілозивний спондиліт і компресійний перелом хребця.

Механічний біль у нижній частині спини або в нозі становить 97% усіх випадків БНЧС. Термін механічний означає анатомічну або функціональну аномалію без основного злоякісного, неопластичного чи запального захворювання. У 70% цих випадків остаточним діагнозом буде розтягнення м’язів або зв’язок поперекового відділу. До інших механічних і спінальних явищ, які можуть допомогти у виборі відповідної терапії, належать дегенеративне захворювання дисків, грижа диска, стеноз хребтового каналу, остеопоротичний компресійний перелом і спондилолістез. Частота різних причин БНЧС може суттєво різнитися залежно від демографічних характеристик і структури направлень у кожній конкретній клінічній практиці. Наприклад, стеноз хребтового каналу та остеопороз траплятимуться частіше в геріатричних практиках.

До механічних причин БНЧС належать ушкодження м’язів і зв’язок попереково-крижового відділу, артропатія фасеткових або крижово-клубових суглобів і дискогенне захворювання внаслідок дегенеративних змін.¹⁶ У пацієнтів із болем у спині та нозі анамнез, типовий для ішіасу, вказує на грижу диска.¹⁷ Понад 90% симптомних гриж поперекових дисків виникають на рівнях L4-5 і L5-S1. Для оцінювання наявності та тяжкості дисфункції нервових корінців слід провести цілеспрямоване обстеження, що включає тест підняття випрямленої ноги, і неврологічне обстеження, що включає оцінювання сили та рефлексів колін, сили великих пальців стоп, тильного згинання стоп, підошовного згинання стоп, ахіллових рефлексів і розподілу сенсорних симптомів.³

Дискогенний біль найчастіше уражає нижню частину спини, сідниці та кульшову ділянку і, імовірно, є наслідком внутрішньої дегенерації диска. Дегенерація диска, імовірно, зумовлена ушкодженням і подальшим відновленням фіброзного кільця, коли фактори росту, макрофаги та опасисті клітини, що беруть участь у відновленні ушкодженого фіброзного кільця, сприяють подальшому погіршенню. Дискогенний біль може бути зумовлений прогресуючим руйнуванням і розривами фіброзного кільця, які стимулюють больові волокна в зовнішній третині кільця.¹⁸

Дегенерацію дисків було задокументовано в безсимптомних групах людей віком від 10 до 19 років, причому в 20% людей підліткового віку виявлено легку дегенерацію дисків.¹⁹ До 50 років у 10% дисків виявляють дегенеративну патологію, а до 70 років 60% міжхребцевих дисків тяжко дегенеровані. Вважають, що сама по собі дегенерація дисків пов’язана з ішіасом, грижею та пролапсом диска, зміною висоти диска, несприятливим впливом на компоненти хребта, як-от м’язи та зв’язки, і, можливо, зі стенозом хребтового каналу.²⁰

Сучасні варіанти лікування

Для оцінювання та ведення пацієнтів із БНЧС доступно багато альтернатив, але щодо того, які варіанти є доречними або переважними в різних ситуаціях, консенсусу досягнуто мало. Існують 3 основні категорії лікування БНЧС: хірургічне, нехірургічне та фармакологічне. Відповідне лікування може залежати від походження та тяжкості наявного стану.

Якщо пацієнти вперше звертаються з БНЧС і супутніми тяжкими або прогресуючими неврологічними симптомами, показана комп’ютерна томографія (КТ) або магнітно-резонансна томографія (МРТ). Деякі симптоми вимагатимуть консультації хірурга. Більшість епізодів БНЧС мають механічне або кістково-м’язове походження і добре відповідають на фізичні вправи та консервативне фармакологічне лікування нестероїдними протизапальними препаратами (НПЗП) і ацетамінофеном. Нехірургічні, неінвазивні методи лікування призначають найчастіше й найобґрунтованіше.

Консервативні методи лікування дуже різняться й добираються індивідуально для пацієнта. Гострий БНЧС зазвичай лікують за допомогою самодопомоги з фізичними вправами, анальгетиками, як-от ацетамінофен і НПЗП, або релаксантами скелетних м’язів, поверхневою теплотерапією та навчанням пацієнта. Якщо стан не відповідає на консервативну терапію, іншими варіантами є потужніші фармакологічні альтернативи (міорелаксанти, системні кортикостероїди, а в рідкісних випадках — опіоїди), маніпуляції на хребті, акупунктура, акупресура та пізніше розроблені методи терапії, як-от черезшкірна електронейростимуляція (ЧЕНС).

До інших неінвазивних методів лікування хронічного БНЧС належать програми фізичних вправ, як-от пілатес і йога, декомпресія хребта (мануальна, механізована та моторизована), школи спини та когнітивно-поведінкова терапія (КПТ).³ Ефективність лікування часто варіює, як і оцінка успішності лікування. Корисність кожного методу може залежати від походження болю.²¹

Біль дискогенного походження може бути найбільш резистентним до лікування типом хронічного БНЧС.²² Пацієнти з тяжким БНЧС дискогенного походження, який не відповідає на консервативну медичну терапію, мають такі варіанти, як хірургічний спондилодез, малоінвазивна внутрішньодискова електротермічна терапія (IDET) та інші операції, специфічні для конкретного діагнозу.^23,24 Метою багатьох хірургічних втручань є зниження тиску в міжхребцевих проміжках. Для досягнення декомпресії також застосовували різні консервативні нехірургічні методи, починаючи з простого витягування, механічного витягування та моторизованої декомпресії хребта. Однак у нещодавньому метааналізі встановлено, що дуже небагато рандомізованих контрольованих досліджень (РКД), у яких оцінювали витягування, повідомили про позитивний вплив на БНЧС, а після його застосування повідомлялося про посилення болю та підвищення міжхребцевого тиску.²⁵

Нові варіанти нехірургічного лікування болю в нижній частині спини

Порівняно недавно було розроблено різноманітні механізовані та моторизовані системи декомпресії хребта, які спрямовані на подолання деяких можливих недоліків простого витягування. Першою з них була VAX-D (система вертебральної осьової декомпресії; Vat-Tech Inc.). Відтоді з’явилося кілька інших пристроїв, зокрема DRX9000™ (Axiom Worldwide; (рис. 1), який є пристроєм для моторизованої декомпресії хребта, та Accu-Spina System (North American Medical Corporation).

Деякі з найновіших розробок у сфері механізованих систем декомпресії хребта було представлено на щорічній клінічній конференції American Academy of Pain Management (AAPM) 2007 року.²⁶ Spinetronics представила свій пристрій Antalgic-Trak, CERT HealthSciences — свій декомпресійний стіл SpineMED, а Axiom Worldwide повідомила про нові дані та нові напрями для свого DRX9000™.

Консервативні методи лікування болю в нижній частині спини

Згідно з найновішими підкріпленими літературою рекомендаціями, які оприлюднили American College of Physicians та American Pain Society, до нефармакологічних методів лікування хронічного БНЧС належать акупунктура, терапія фізичними вправами, масажна терапія, йога в стилі віні-йоги, КПТ або прогресивна релаксація, маніпуляції на хребті та інтенсивна міждисциплінарна реабілітація.^3,27,28 До інших методів лікування належать школа спини, інтерференційна терапія, низькоінтенсивна лазерна терапія, поперекові бандажі, короткохвильова діатермія, ЧЕНС, ультрасонографія, акупресура, нейрорефлексотерапія, спа-терапія, а також просте моторизоване та комп’ютерно-кероване витягування.^3,22

Загалом лікування має бути індивідуалізованим і ґрунтуватися на оцінці симптомів пацієнта та його відповіді на втручання, досвіду та підготовки лікаря первинної медичної допомоги, а також доступності фахівців із відповідною кваліфікацією. Очікування пацієнта щодо користі від лікування, схоже, також впливають на результати. До помірно ефективних методів лікування хронічного БНЧС належать акупунктура,²⁷ терапія фізичними вправами, масажна терапія, йога в стилі віні-йоги,²⁸ фітотерапія,²⁹ КПТ або прогресивні маніпуляції на хребті та інтенсивна міждисциплінарна реабілітація, хоча рівень доказів на підтримку різних методів лікування варіює від задовільного до доброго.²² У метарегресійних аналізах програми фізичних вправ, що передбачають індивідуальний підбір, нагляд, розтягування та зміцнення, асоціюються з найкращими результатами.²² Ефективність ЧЕНС при хронічному БНЧС не доведено, а акупресуру, нейрорефлексотерапію та спа-терапію в Сполучених Штатах не досліджували. Доказів щодо інтерференційної терапії, низькоінтенсивної лазерної терапії, короткохвильової діатермії та ультрасонографії недостатньо, а докази щодо шкіл спини суперечливі, хоча в деяких дослідженнях продемонстровано невелику короткострокову користь.²²

За винятком безперервного або переривчастого витягування, ефективність якого в пацієнтів з ішіасом не було показано, мало досліджень оцінювали ефективність методів лікування саме в пацієнтів із корінцевим болем або симптомами стенозу хребтового каналу. Наразі доказів недостатньо, щоб рекомендувати будь-який конкретний метод лікування як терапію першої лінії.²² Деякі втручання, як-от інтенсивна міждисциплінарна реабілітація, можуть бути доступні не в усіх закладах, а вартість подібних за ефективністю втручань може суттєво різнитися.

При БНЧС дискогенного походження деякі дані вказують на те, що як просте, так і моторизоване витягування може розширювати міжхребцевий проміжок і зменшувати протрузію диска та внутрішньодисковий тиск.^21,30,31 Однак у систематичних оглядах клінічних досліджень витягування при БНЧС з ішіасом або без нього встановлено, що витягування, імовірно, не є ефективним для полегшення болю порівняно з плацебо, імітаційним лікуванням або іншими методами лікування.^25,32

Загалом витягування можна здійснювати вручну за рахунок ваги пацієнта, коли пацієнта поміщають у підвісний пристрій, або коли пацієнт тягне за поручні біля узголів’я спеціально сконструйованого столу, на якому він або вона лежить із зафіксованим тазом. Такі види витягування може бути важко стандартизувати через втому як пацієнта, так і фізіотерапевта або через нездатність пацієнта витримати силу чи положення.³³ Крім того, сила тяги є лінійною і може викликати пропріоцептивну реакцію, яка запускає скорочення паравертебральних м’язів, зменшуючи дистракційний ефект. Системи декомпресії хребта подолали ці обмеження звичайного витягування. До них належать DRX9000™ — система нехірургічної декомпресії хребта, дозволена FDA у 2003 році, — VAX-D і система Accu-Spina. Хоча в деяких нерандомізованих дослідженнях моторизованої декомпресії хребта повідомлялося про зменшення болю, систематичний огляд відповідних рандомізованих досліджень дав підстави припустити, що опубліковані дані надто неоднорідні, щоб визначити, чи забезпечує нехірургічна декомпресія хребта більшу користь особам із БНЧС, ніж інші методи лікування.³⁴

Хірургічне лікування порівняно з нехірургічним

Хронічний БНЧС дискогенного походження часто може не полегшуватися консервативним лікуванням. Деякі пацієнти з таким болем вдаються до відкритого хірургічного спондилодезу.²² Хірургічними методами лікування пролапсу диска є відкрита дискектомія, мікродискектомія, хемонуклеоліз, автоматизована черезшкірна дискектомія, лазерна дискектомія, нуклеопластика, механічна декомпресія диска та мануальна черезшкірна поперекова дискектомія. При БНЧС, пов’язаному переважно з внутрішнім порушенням цілісності диска, лікування включає тотальне видалення диска, IDET і радіочастотну задню анулопластику. Для лікування дегенеративного захворювання дисків доступна низка процедур спондилодезу. Успішність усіх цих хірургічних втручань, як малоінвазивних, так і інших, є мінливою, і було встановлено, що вона не вища, ніж у разі невтручання.^2,23,24

Ризики та незручності хірургічного втручання такі, що деякі настанови пропонують щонайменше від 3 місяців до 2 років безуспішних нехірургічних втручань, перш ніж направляти пацієнтів із неспецифічним БНЧС на можливу операцію чи інші інвазивні втручання.³ З 1990-х років частота спондилодезу в поперековому відділі в пацієнтів із хронічним БНЧС швидко зросла, особливо серед пацієнтів віком понад 60 років. Зростання кількості операцій не було пов’язане з так само швидким зростанням ефективності цієї процедури.³⁵ У нещодавньому дослідженні SPORT (Spine Patient Outcomes Research Trial) оцінювали ефективність хірургічного втручання в лікуванні грижі поперекового міжхребцевого диска та поперекового дегенеративного спондилолістезу.^36,37 У рандомізованому клінічному дослідженні, у якому стандартну відкриту дискектомію порівнювали з індивідуалізованим консервативним лікуванням, що включало фізіотерапію, епідуральні ін’єкції стероїдів, НПЗП та опіоїди, дослідники встановили, що хірургічне втручання та консервативне лікування були приблизно однаковими за ефективністю в лікуванні грижі поперекового диска.³⁶

У систематичному огляді рандомізованих досліджень, у яких порівнювали ефективність хірургічної та нехірургічної допомоги при дискогенному БНЧС, автори встановили, що хірургічна допомога (здебільшого операції поперекового спондилодезу) була дещо ефективнішою за неструктуровану фізіотерапію. Високоструктурована реабілітація з компонентом КПТ видавалася приблизно рівноцінною хірургічному втручанню за ефективністю, з меншою кількістю ускладнень. Цікаво, що жодне з досліджень, включених в огляд, не показало пов’язаних із лікуванням відмінностей у середньому результаті щодо специфічного для спини порушення життєдіяльності, які досягали б порогу FDA для клінічно значущої різниці.²⁴

Новітні неінвазивні методи лікування

Неінвазивна декомпресія є 1 з методів, якими намагалися задовольнити потребу в нехірургічних втручаннях, спрямованих саме на БНЧС дискогенного походження. Існують експериментальні дані на підтримку концепції, що нехірургічна декомпресія знижує внутрішньодисковий тиск. Це, своєю чергою, може сприяти надходженню кисню та поживних речовин і покращувати метаболізм і відновлення диска. До видів витягування, що застосовуються сьогодні, належать моторизоване, механічне, мануальне (під час якого фізіотерапевт здійснює витягування, використовуючи руки та/або ноги пацієнта), аутовитягування, гравітаційне (або інверсійне підвішування), пневматичне, безперервне, переривчасте витягування, витягування при постільному режимі та підводне витягування.²⁵

Найновіший Кокранівський огляд щодо застосування витягування при БНЧС з ішіасом або без нього включав РКД, у яких вивчали будь-який вид витягування для лікування гострого, підгострого або хронічного неспецифічного БНЧС без симптомів ішіасу. У дослідженні розглянуто такі види витягування: механічне, мануальне (неспецифічне або сегментарне витягування), аутовитягування, підводне, при постільному режимі, безперервне та переривчасте. (Для своїх аналізів автори не розмежовували декомпресійне витягування хребта та інші форми застосовуваного витягування.)

Огляд надав вагомі докази того, що короткострокові та довгострокові результати не відрізняються між безперервним або переривчастим витягуванням і плацебо, імітаційним лікуванням або іншими методами лікування в пацієнтів з БНЧС різної тривалості з ішіасом або без нього.²⁵ Рандомізоване дослідження, у якому порівнювали витягування в напівлежачому положенні під кутом 30 градусів у поєднанні з фізіотерапією і саму лише фізіотерапію, виявило незначну різницю між 2 методами, що спонукало авторів дійти висновку, що витягування не має ефекту понад ефект звичайного режиму фізіотерапії.³²

Існує мало даних, які б вказували на виникнення будь-яких серйозних небажаних явищ унаслідок застосування різних форм витягування, доступних на ринку, за умови правильного скринінгу пацієнтів. В огляді небажаних ефектів витягування приблизно в 25% досліджень повідомлялося про певні небажані ефекти, як-от посилення болю в 31% групи статичного витягування та в 15% групи переривчастого витягування, тоді як в інших дослідженнях повідомлялося про відсутність небажаних явищ.²⁵

DRX9000™ здійснює нехірургічну декомпресію хребта за допомогою чутливого комп’ютеризованого механізму зворотного зв’язку. DRX9000™ використовує конструкцію з розділеним столом для зменшення тертя між пацієнтом і пристроєм. Пацієнт лежить на спині, а система опори для грудної клітки та плечей контролює верхню частину тіла, а підставка під коліна слугує для усунення ротації таза. Апарат має вбудовані повітряні камери, регулювання тяги за кутом диска та ремені, і він може повільніше збільшувати силу декомпресії в заключній частині терапії. Пристрій для декомпресії хребта DRX9000™ використовує моторний шків для здійснення механізованої сегментарної дистракції, яку можна виконувати в статичному або осциляційному режимі протягом попередньо вибраного часу; локалізація захворювання поперекового відділу хребта визначає найкращі налаштування кута тяги.

Фундаментальні дослідження

Певні методики витягування можуть спричиняти підвищення внутрішньодискового тиску — явище, особливо шкідливе під час лікування БНЧС, пов’язаного з грижами дисків і нейрокомпресійною етіологією. Нехірургічна декомпресія хребта, спеціалізована форма витягування з приводом, доступна в кількох пристроях. Початкові дослідження спершу були зосереджені на вимірюванні внутрішньодискового тиску в пацієнтів, яких лікували осьовою декомпресією перед проведенням дискектомії.²² У цьому дослідженні вплив системи осьової декомпресії на тиск у пульпозному ядрі вимірювали перед запланованою дискектомією в 5 пацієнтів із підтвердженою МРТ грижею поперекового диска, вводячи канюлю в пульпозне ядро міжхребцевого диска L4-5 і потім під’єднуючи її до моніторів тиску.

Дистракційний натяг, прикладений пристроєм, знижував внутрішньодисковий тиск до від’ємного рівня, який сягав від –100 до –160 мм рт. ст., з оберненою залежністю між дистракційним натягом і внутрішньодисковим тиском. Примітно, що зміна внутрішньодискового тиску видавалася мінімальною, доки не було досягнуто порогової дистракції з натягом 40–50 фунтів. Після перевищення цього порогу внутрішньодисковий тиск різко знижувався нижче за позитивний тиск, що спостерігався до застосування декомпресійного натягу.

Інша група дослідників продемонструвала, що осьова декомпресія здатна покращувати дерматомні соматосенсорні викликані потенціали (DSSEP), імовірно, завдяки декомпресії поперекового нервового корінця.³⁸ Сімох послідовно включених пацієнтів із діагнозом БНЧС та однобічною або двобічною радикулопатією L5 або S1 обстежили з обох боків за допомогою DSSEP до та після терапії осьовою декомпресією. Для документування грижі диска в усіх пацієнтів використовували МРТ або КТ. Після лікування в усіх пацієнтів відзначено зменшення корінцевих симптомів і БНЧС щонайменше на 50%, причому в 3 з них настало повне зникнення всіх симптомів. Середнє зменшення болю становило 77%.

В іншому дослідженні порівнювали лікування осьовою декомпресією з лікуванням ЧЕНС у 44 пацієнтів із хронічним БНЧС тривалістю понад 3 місяці. Лікування ЧЕНС продемонструвало показник успішності 0%, тоді як осьова декомпресія продемонструвала показник успішності 68,4% (P<0,001). Статистично значуще зменшення болю та функціонального результату спостерігали в пацієнтів, яких лікували осьовою декомпресією, але не в тих, кого лікували ЧЕНС.³⁹

Розвиток технологій призвів до змін у прикладанні сили, позиціонуванні пацієнта та до додавання систем пасивної фіксації в новіших пристроях для нехірургічної декомпресії хребта, як-от DRX9000™. Дослідники повідомили про ранній успіх із системою DRX9000™ на підставі об’єктивних радіологічних спостережень висоти міжхребцевого диска або виміряного випинання. У невеликій серії клінічних випадків група дослідників доповнила новими даними гіпотезу про те, що такі декомпресійні системи можуть із часом збільшувати об’єм диска та зменшувати грижу, як показують результати МРТ пацієнта (рис. 2A і 2B) і бічна рентгенограма безсимптомного здорового добровольця (рис. 2C і 2D).

Зображення надано Axiom Worldwide.

В огляді нещодавніх досліджень вивчали ефективність систем витягнення, що включають форми моторизованого витягнення. Систематичний огляд літератури щодо моторизованої декомпресії хребта для лікування хронічного дискогенного БНЧС виявив 7 РКД моторизованої декомпресії хребта, яку застосовували з використанням різних апаратів, зокрема роздільної поверхні столу, звичайної поверхні столу та кушетки без тертя з вантажами. Оскільки лише 3 з 7 РКД містили опис процедури рандомізації, у жодному не було засліпленої оцінки результатів, а групи пацієнтів були неоднорідними. З цих причин автори дійшли висновку, що якісний огляд був доречнішим, ніж метааналіз. Із 7 РКД у 6 повідомлялося про відсутність різниці при застосуванні моторизованої декомпресії хребта, а в 1 повідомлялося про зменшення болю, але не про зменшення порушення життєдіяльності. Брак РКД спонукав авторів також включити 3 нерандомізовані дослідження серій клінічних випадків моторизованої декомпресії хребта; ці дослідження не мали контрольних груп. У кожному з цих досліджень повідомлялося про зменшення болю на 77–86%.³⁴

Автори огляду дійшли висновку, що ефективність декомпресії хребта за допомогою моторизованої декомпресії хребта при хронічному дискогенному БНЧС ще не була остаточно доведена в стандартних дослідженнях. Вони припустили, що це може бути наслідком неоднорідності груп пацієнтів і складності належного засліплення дослідників і пацієнтів щодо застосовуваного методу. Для подолання обмежень попередніх досліджень потрібні суворіші дослідження з кращою рандомізацією, контрольними групами та стандартизованими показниками результатів.

Дослідження нових систем декомпресії

Кілька нових пристроїв використовують комп’ютерно-керовану моторизовану декомпресію хребта для лікування БНЧС, зокрема DRX9000™, Antalgic-Trak і SpineMED Decompression Table. Наразі немає даних щодо клінічних результатів для систем Antalgic-Trak і SpineMED, і в жодній нещодавній літературі не було показано успіху старіших систем, як-от VAX-D.

Огляд опублікованих доказів щодо систем декомпресії хребта дає підстави припустити, що дані щодо ефективності є непереконливими і що дослідження недостатні для того, щоб зробити підтверджені висновки. Цю проблему реалістичного оцінювання ефективності неінвазивних нехірургічних декомпресійних систем наразі розв’язують, і майбутні дослідження нададуть дані, потрібні, щоб допомогти лікарям визначати клінічні схеми лікування на підставі результатів, які демонструють ефективність.

У рукописі, що перебуває в друці, наведено дані нещодавнього ретроспективного дослідження за участю 94 амбулаторних пацієнтів із дискогенним БНЧС тривалістю понад 12 тижнів. Аналіз продемонстрував зменшення симптомів після терапії декомпресією хребта за допомогою DRX9000™.⁴⁰ Пацієнтів було випадковим чином відібрано з 4 клінік, і пацієнти проходили моторизовану декомпресію хребта за допомогою DRX9000™ протягом 8 тижнів (у середньому). Кожен отримував щоденні сеанси тривалістю 28–30 хвилин протягом 2 тижнів із поступовим зменшенням до 1 сеансу на тиждень. Протокол лікування також включав розтягування поперекового відділу, застосування міофасціального релізу або тепла перед розтягуванням і застосування льоду та/або стимуляції м’язів після нього. Первинним показником результату була зміна інтенсивності болю за вербальною числовою рейтинговою шкалою (ЧРШ) від 0 до 10 між вихідним рівнем і закінченням лікування.

Серед включених пацієнтів 63% були жінками, а 95% — особами білої раси. Середній вік пацієнтів становив 55 років. Серед досліджуваних 52% були працевлаштовані, а 41% — на пенсії. Грижу диска діагностовано в 73% випадків, а дегенерацію диска — у 68%. У 27% пацієнтів були як грижа, так і дегенерація дисків.

Початковий середній бал за ЧРШ 6,05 (стандартне відхилення [SD]: 2,3) на момент звернення значуще знизився до 0,89 (SD: 1,15; P<0,0001) після завершення протоколу лікування DRX9000™. Застосування анальгетиків також зменшилося, а показники ADL покращилися. Під час контрольного огляду пацієнти повідомили про середній показник зменшення БНЧС 90% (SD: 1,15) і бал задоволеності 8,55 за шкалою від 0 до 10 (медіана: 9).⁴⁰

Це дослідження було ретроспективним і не мало контрольної групи чи групи порівняння, а 4 клініки відрізнялися за застосуванням допоміжних методів. Проте такі позитивні клінічні результати первинного аналізу пацієнтів, яких лікували за допомогою DRX9000™, давали підстави для подальшого вивчення в суворішому проспективному клінічному дослідженні з розширеною популяцією пацієнтів, які звертаються з хронічним БНЧС.

Пілотне дослідження було завершено та представлено на щорічній конференції AAPM 2007 року.²⁶ Це було проспективне багатоцентрове нерандомізоване клінічне дослідження II фази для оцінювання ефективності та безпеки Axiom Worldwide DRX9000™ для активного лікування хронічного БНЧС за стандартизованим мультимодальним протоколом клінічного дослідження. Вісімнадцять пацієнтів із хронічним БНЧС тривалістю понад 3 місяці пройшли серію з 20 процедур DRX (по 28 хвилин кожна) протягом 6 тижнів, під час яких 5 сеансів у перші 2 тижні поступово скоротили до 1 сеансу в останній тиждень. Мультимодальний протокол лікування включав застосування льоду після сеансів DRX, вправи на розтягування поперекового відділу та допоміжні анальгетики за потреби. Оцінки болю, застосування анальгетиків, функціонального стану, задоволеності, ADL і безпеки збирали за допомогою обстежень, опитувальників і щоденників пацієнтів. Середній щоденний бал БНЧС знизився з 6,4 до 3,1 (P<0,01) після 2 тижнів лікування і зменшився до 0,8 (шкала 0–10) після завершення всіх процедур через 6 тижнів (P<0,001). Окрім значущого зменшення БНЧС, пацієнти відзначили покращення функції, що вимірювали за зниженням середнього бала за індексом Освестрі з 23,7 до 5,5 наприкінці терапії.

У цьому пілотному дослідженні DRX9000™ виявився перспективним у лікуванні хронічного БНЧС, що виникає з багатьох причин. Хоча малоймовірно, що покращення такого масштабу є ефектом плацебо в пацієнтів із хронічним БНЧС, який тривав у середньому 526 тижнів, і з численними невдалими попередніми терапевтичними втручаннями, наразі триває більше дослідження DRX9000™ з 1-річним спостереженням за пацієнтами, а після цього більшого дослідження заплановано рандомізоване засліплене дослідження або дослідження з імітаційним лікуванням. Також необхідно зібрати від пацієнтів, яких лікували за допомогою DRX9000™, додаткові дані щодо результатів у довшій перспективі, щоб визначити довгострокову користь, і потрібно провести порівняльні дослідження результатів, щоб задокументувати потенційну цінність системи нехірургічної декомпресії хребта DRX9000™ у рутинному лікуванні хронічного БНЧС. Ефективність DRX9000™ як у короткостроковій, так і в довгостроковій перспективі потрібно порівняти з ефективністю інших методів лікування, які нині широко застосовуються в клінічній практиці, з використанням набору стандартизованих і валідованих множинних змінних результату, як це було зроблено в пілотному дослідженні.

У тезах, представлених на Всесвітньому конгресі International Society of Physical and Rehabilitation Medicine 2006 року в Сеулі, Південна Корея, повідомлялося про результати нещодавнього дослідження, у якому порівнювали ефективність декомпресії хребта за допомогою DRX3000 (міжнародна версія DRX9000™) з ефективністю витягування в лікуванні грижі попереково-крижового диска.⁴¹ У цьому дослідженні 65% пацієнтів, яких лікували за допомогою DRX3000, досягли зниження бала болю за візуальною аналоговою шкалою (ВАШ) більш ніж на 50%, 25% — зниження більш ніж на 80%, а 10% — зниження більш ніж на 30%. Ці результати контрастували з результатами пацієнтів, яких лікували звичайним витягуванням: 60% із них досягли зниження бала за ВАШ щонайменше на 30%, а 30% не досягли зниження або мали зменшення болю менш ніж на 30%. DRX9000™ широко досліджували за межами Сполучених Штатів (таблиця).

^aВтручання в групі порівняння: традиційне витягування. ^bЄдине лікування, застосоване в дослідженні. TFI — трансфорамінальна ін’єкція стероїдів; ВАШ — візуальна аналогова шкала

Існує чітка потреба в добре спланованих проспективних рандомізованих довгострокових контрольованих дослідженнях для порівняння ефективності декомпресії хребта з ефективністю інших методів лікування дискогенного хронічного БНЧС. Вивчення механізму дії DRX9000™ триватиме із застосуванням МРТ і позитронно-емісійної томографії для вимірювання відмінностей у міжхребцевих проміжках до та після втручання. Основні параметри лікування також необхідно уточнити, щоб визначити ідеальний кут, необхідну силу, а також тривалість і частоту процедур. Що більш індивідуалізованими та точними ставатимуть ці параметри, то краще їх можна буде призначати кожному пацієнтові. Наразі планується багатогрупове дослідження з матричним дизайном, у якому буде перевірено ці змінні.

У наш час хронічний БНЧС є широко поширеним і виснажливим явищем. Причини БНЧС і досвід його переживання настільки ж різноманітні, як і пацієнти, які з ним живуть, і жоден 1 метод лікування не є всебічно ефективним. Дискогенний біль може бути особливо важко лікувати. Найсучасніші настанови, що ґрунтуються на доказах, рекомендують консервативне лікування щонайменше протягом 2 місяців, а часто й значно довше, перш ніж розглядати хірургічний варіант. Хірургічне втручання пов’язане з ризиками, а результат у багатьох пацієнтів із дискогенним болем у спині непередбачуваний. Нехірургічне, неінвазивне лікування є потенційно прийнятним варіантом лікування резистентного дискогенного болю. Комп’ютеризовані системи нехірургічної декомпресії хребта DRX9000™ було розроблено для забезпечення максимальної користі для пацієнтів із застосуванням неінвазивного підходу, який може допомогти звести до мінімуму використання ресурсів охорони здоров’я та запропонувати потенційно оптимальний терапевтичний підхід до лікування БНЧС. Для подальшого обґрунтування його застосування проводяться добре сплановані довгострокові дослідження.

1. Maetzel A, Li L. The economic burden of low back pain: a review of studies published between 1996 and 2001. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2002;16(1):23-30.
2. Boswell MV, Trescot AM, Datta S, et al. Interventional techniques: evidence-based practice guidelines in the management of chronic spinal pain. Pain Physician. 2007;10(1):7-111.
3. Chou R, Qaseem A, Snow V, et al. Diagnosis and treatment of low back pain: a joint clinical practice guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society. Ann Intern Med. 2007;147(7):478-491.
4. Diamond S, Borenstein D. Chronic low back pain in a working-age adult. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2006;20(4):707-727.
5. Deyo RA, Mirza SK, Martin BI. Back pain prevalence and visit rates: estimates from US national surveys, 2002. Spine. 2006;31(23):2724-2727.
6. Krishnaney AA, Park J, Benzel EC. Surgical management of neck and low back pain. Neurol Clin. 2007;25(2):507–522.
7. Engel CC, von Korff M, Katon WJ. Back pain in primary care: predictors of high health-care costs. Pain. 1996;65(2-3):197-204.
8. Jarvik JG, Deyo RA. Diagnostic evaluation of low back pain with emphasis on imaging. Ann Intern Med. 2002;137(7):586-597.
9. Strine TW, Hootman JM. US national prevalence and correlates of low back and neck pain among adults. Arthritis Rheum. 2007;57(4):656-665.
10. Hagen EM, Svensen E, Eriksen HR, et al. Comorbid subjective health complaints in low back pain. Spine. 2006;31(13):1491-1495.
11. Deyo RA, Weinstein JN. Low back pain. N Engl J Med. 2001;344(5):363-370.
12. Coderre TJ, Katz J, Vaccarino AL, Melzack R. Contribution of central neuroplasticity to pathological pain: review of clinical and experimental evidence. Pain. 1993;52(3):259-285.
13. Carragee EJ, Alamin TF, Miller JL, Carragee JM. Discographic, MRI and psychosocial determinants of low back pain disability and remission: a prospective study in subjects with benign persistent back pain. Spine J. 2005;5(1):24-35.
14. Borenstein DG. Epidemiology, etiology, diagnostic evaluation, and treatment of low back pain. Curr Opin Rheumatol. 1999:11(2):151-157.
15. McCamey K, Evans P. Low back pain. Prim Care. 2007;3(1)4:71-82.
16. Peng B, Hao J, Hou S, et al. Possible pathogenesis of painful intervertebral disc degeneration. Spine. 2006;31(5):560-566.
17. Vroomen PC, de Krom MC, Knottnerus JA. Diagnostic value of history and physical examination in patients suspected of sciatica due to disc herniation: a systematic review. J Neurol. 1999;246(10):899-906.
18. Anderson MW. Lumbar discography: an update. Semin Roentgenol. 2004;39(1):52-67.
19. Miller JA, Schmatz C, Schultz AB. Lumbar disc degeneration: correlation with age, sex, and spine level in 600 autopsy specimens. Spine.1998;13:173-178.
20. Atlas SU, Nardin RA. Evaluation and treatment of low back pain: an evidence-based approach to clinical care. Muscle Nerve. 2003;27:265-284.
21. Ramos G, Martin W. Effects of vertebral axial decompression on intradiscal pressure. J Neurosurg. 1994;81(3):350-353.
22. Chou R, Qaseem A, Snow V, et al. Nonpharmacologic therapies for acute and chronic low back pain: a review of the evidence for an American Pain Society/American College of Physicians clinical practice guideline. Ann Intern Med. 2007;147(7):492-504.
23. Andersson GBJ, Mekhail NA, Block JE. Treatment of intractable discogenic low back pain. A systematic review of spinal fusion and intradiscal electrothermal therapy (IDET). Pain Physician. 2006;9(3):237-248.
24. Mirza SK, Deyo RA. Systematic review of randomized trials comparing lumbar fusion surgery to nonoperative care for treatment of chronic back pain. Spine. 2007;32(7):816-823.
25. Clarke JA, van Tulder MW, Blomberg SE, et al. Traction for low-back pain with or without sciatica. Cochrane Database Syst Rev. 2007;(2):CD003010.
26. Leslie J, Richmond C, Macario A, et al. Pilot: Effectiveness and safety of nonsurgical spinal decompression. Paper presented at: 18th Annual Meeting of the American Academy of Pain Management; September 27-30, 2007; Las Vegas, NV.
27. Manheimer E, White A, Berman B, et al. Meta-analysis: acupuncture for low back pain. Ann Intern Med. 2005;142(8):651-663.
28. Sherman KJ, Cherkin DC, Erro J, Miglioretti DL, Deyo RA. Comparing yoga, exercise, and a self-care book for chronic low back pain: a randomized, controlled trial. Ann Intern Med. 2005;143(12):849-856.
29. Gagnier JJ, van Tulder MW, Berman B, et al. Herbal medicine for low back pain: a Cochrane review. Spine. 2007;32(1):82-92.
30. Gupta RC, Ramarao SV. Epidurography in reduction of lumbar disc prolapse by traction. Arch Phys Med Rehabil. 1978;59(7):322-327.
31. Onel D, Tuzlaci M, Sari H, Demir K. Computed tomographic investigation of the effect of traction on lumbar disc herniations. Spine. 1989;14(1):82-90.
32. Borman P, Keskin D, Bodur H. The efficacy of lumbar traction in patients with low back pain. Rheumatol Int. 2003;23(2):82-86.
33. Tekeoglu I, Adak B, Bozkurt M, et al. Distraction of lumbar vertebrae in gravitational traction. Spine. 1998;23(9):1061-1063.
34. Macario A, Pergolizzi JV. Systematic literature review of spinal decompression via motorized traction for chronic discogenic low back pain. Pain Pract. 2006;6(3);171-178.
35. Deyo RA, Gray DT, Kreuter W, et al. United States trends in lumbar fusion surgery for degenerative conditions. Spine. 2005;30(12):1441-1445.
36. Weinstein JN, Lurie JD, Tosteson TD, et al. Surgical vs nonoperative treatment for lumbar disk herniation: the Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT) observational cohort. JAMA. 2006;296(20):2451-2459.
37. Weinstein JN, Lurie JD, Tosteson TD, et al. Surgical versus nonsurgical treatment for lumbar degenerative spondylolisthesis. N Engl J Med. 2007;356(22):2257-2270.
38. Naguszewski WK, Naguszewski RK, Gose EE. Dermatomal somatosensory evoked potential demonstration of nerve root decompression after VAX-D therapy. Neurol Res. 2001;23(7):706-714.
39. Sherry E, Kitchener P, Smart R. A prospective randomized controlled study of VAX-D and TENS for the treatment of chronic low back pain. Neurol Res. 2001;23(7):780-784.
40. Macario, A, Richmond, C, Auster, M, et al. Treatment of 94 outpatients with chronic discogenic low back pain with the DRX9000: a retrospective chart review. Pain Practice (in press).
41. Kim H-S, Kim D-H, Huh K-Y. The effect of spinal decompression therapy compared with conventional traction in lumbosacral disc herniation. Program and abstracts of the 4th World Congress of the International Society of Physical and Rehabilitation Medicine; June 10-14, 2007; Seoul, South Korea. Abstract OP04-5.
42. Hiranandani M. Nonsurgical spinal decompression: treatment of low back pain by spinal decompression and spinal exercises. Program and abstracts of the 45th Annual Indian Association of Physiotherapists Conference; February 2-4, 2007; Kolkata, India.
43. Lee SH. Efficacy of Spinal Decompressor Combined with Transforaminal Steroid Injection versus Transforaminal Steriod Injection in Patient with Lumbar Disc Herniation. Society of Rehabilitation; submitted 2007.
44. Naoyuki O, Itabashi A, Kusano S, et al. Effects of spinal decompressor (DRX9000™) for lumbar disc herniation. Journal of Saitama Kenou Rehabilitation. 2006;6:38-42.
45. Park JK. Nonsurgical spinal decompression therapy. Axiom Worldwide Abstract.
46. Minukov GN, Vorobiev EV. Clinical studies for spinal decompression system: DRX9000™. Conducted in the Neurology Unit of Municipal Clinical Hospital; Moscow, Russia. May 13-July 24, 2006.