Нехирургическая декомпрессия позвоночника для лечения хронической боли в нижней части спины

Gan TJ, Leslie JB, Pergolizzi JV. Nonsurgical Spinal Decompression To Treat Chronic Low Back Pain. Special Report, December 2007. Brought to you by Anesthesiology News and Pain Medicine News; distributed by McMahon Publishing, New York. 8 страниц; код публикации SR07047. DOI отсутствует; в PubMed не индексирован.

Авторы (Faculty), как напечатано: Tong J. Gan, MD, Vice Chair of Anesthesiology, Duke University Medical School, Durham, NC. John B. Leslie, MD, Professor of Anesthesiology, Mayo Clinic, Phoenix, AZ. Joseph V. Pergolizzi, MD, Adjunct Assistant Professor of Medicine, Department of Medicine, Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, MD.

Поддержка, как напечатано на обложке: «This Special Report is supported through a grant from», далее следует логотип Axiom Worldwide.

Copyright © 2007, McMahon Publishing, 545 West 45th Street, New York, NY 10036. Printed in the USA. All rights reserved, including the right of reproduction, in whole or in part, in any form.

Английский текст взят из издательского 8-страничного PDF-файла специального отчёта.

Перевод с английского языка выполнен ELTECH. Текст переведён дословно, без сокращений и изменений.

Данная монография задумана как обобщение информации. Хотя она подробна, она не является исчерпывающим клиническим обзором. McMahon Publishing и авторы не подтверждают и не отрицают точность содержащейся в настоящем документе информации. Никакой ответственности за использование данного образовательного обзора не принимается, и отсутствие опечаток не гарантируется. Читателям настоятельно рекомендуется обращаться к любой соответствующей первичной литературе.

В большинстве промышленно развитых стран хроническая боль в нижней части спины (БНЧС) признаётся широко распространённым состоянием.¹ До недавнего времени общепринятым было мнение, что большинство эпизодов острой БНЧС доброкачественны и проходят самостоятельно, причём от 80% до 90% приступов разрешаются примерно за 6 недель, и что от 5% до 10% пациентов, перенёсших эпизод острой БНЧС, в дальнейшем испытывают хроническую боль в спине. Теперь это ожидание поставлено под сомнение: в настоящее время признаётся, что острая БНЧС склонна к рецидивированию, и у многих пациентов возникают повторяющиеся эпизоды, приводящие к хроническому состоянию. Современные данные показывают, что от 25% до 60% пациентов перенесут ещё один эпизод БНЧС через 1 год или более после первоначального эпизода.²

Большинство эпизодов острой БНЧС разрешаются без обращения за медицинской помощью. Если пациент получает медицинскую помощь, боль и нарушения жизнедеятельности обычно проходят, и пациент может вернуться к работе, как правило, в течение 1 месяца.³ Однако у доли пациентов, достигающей 1 из 3, в конечном итоге развивается хроническая БНЧС, которая сохраняется неопределённо долго и является инвалидизирующей. Пациенты могут испытывать постоянную боль и становиться функционально ограниченными, причём 1 из 5 сообщает о существенных ограничениях своей деятельности.^3,4 В обзоре литературы, охватившем 30 популяционных исследований БНЧС, опубликованных в период с 1966 по 1998 г., распространённость БНЧС варьировала от 12% до 33%, распространённость за 1 год — от 22% до 65%, а распространённость в течение жизни — от 11% до 84%. Примерно 25% взрослых в США сообщают, что испытывали БНЧС в последние 3 месяца, а доля обращений к врачу, обусловленных болью в спине, мало изменилась с 1990-х годов.⁵

В США БНЧС является второй по частоте причиной обращения к врачу, пятой по частоте причиной госпитализации и третьим по частоте показанием к хирургическому вмешательству.⁶ На меньшинство пациентов с болью в спине приходится большая часть расходов на здравоохранение, связанных с болью в спине, что указывает на то, что потенциальные затраты на лечение всех пациентов с болью в спине намного выше фактических.^3,7 БНЧС входит в число 10 основных причин обращения к терапевтам и является самой частой и самой дорогостоящей причиной нетрудоспособности в США.⁸ Она также является частой причиной досрочного выхода на пенсию по состоянию здоровья.

Распространённость и бремя боли в нижней части спины

Исследование общенациональной распространённости и коррелятов боли в нижней части спины и боли в шее среди взрослых в США показало, что в 2002 г. 3-месячная распространённость БНЧС составила 34 млн.⁹ Годовая распространённость хронической БНЧС в настоящее время составляет от 15% до 45%; средняя возрастная распространённость персистирующей БНЧС составляет примерно 15% у детей, подростков и взрослых и 27% у пожилых людей.² В США финансовые и социальные издержки БНЧС включают нарушение функций, ограничение активности и снижение качества жизни, а также нетрудоспособность, неполную занятость, снижение производительности труда и прямые медицинские расходы. В США в 1998 г. прямые расходы на здравоохранение, обусловленные БНЧС, оценивались в 26,3 млрд долларов, а косвенные расходы, связанные с потерянными рабочими днями, были значительными.³ Среди работников в США в возрасте от 40 до 65 лет обострения боли в спине и потеря производительности обходятся работодателям в сумму до 7,4 млрд долларов в год; на работников с хронической болью в спине приходилось 71,6% этих расходов. За этими статистическими данными стоят многие другие издержки, связанные с рабочей силой, такие как необходимость найма и обучения работников на замену, влияние на производительность коллег и потеря свободного времени.²

Помимо очевидного дискомфорта, неудобств и социальных издержек БНЧС, в недавнем поперечном исследовании сопутствующих состояний, связанных с болью в спине, было установлено, что по сравнению с нормальной референтной популяцией у пациентов с БНЧС значимо чаще отмечались боль в шее, боль в верхней части спины, боль в стопах при физической нагрузке, головная боль, мигрень, нарушения сна, ощущения жара, тревога и грусть или депрессия. Этот результат привёл авторов к заключению, что пациенты с БНЧС испытывают то, что фактически является «синдромом», влияние которого выходит за рамки влияния изолированной боли в позвоночнике.¹⁰ Хотя исследования боли в спине были сосредоточены главным образом на более молодых работающих взрослых, имеются чёткие данные о том, что боль в спине является 1 из самых частых жалоб у пожилых людей и непосредственной причиной функциональных ограничений и субъективно воспринимаемых трудностей при выполнении повседневной деятельности (ADL). Она также является фактором риска будущей инвалидности.²

Диагностика боли в нижней части спины

Существуют широкие различия в схемах обследования и диагностики, а также множество возможных подходов к лечению и профессиональная неопределённость в отношении оптимального подхода к ведению пациентов с БНЧС.¹¹ Более чем у 85% пациентов, первоначально обращающихся к врачу первичного звена по поводу боли в спине, имеется неспецифическая БНЧС, или боль, которую нелегко связать с конкретным заболеванием или нарушением со стороны позвоночника. Попытки выявить конкретные анатомические источники боли у таких пациентов часто оказываются безуспешными.³

Межпозвонковые диски, фасеточные суставы, связки, фасции, мышцы и дуральная оболочка нервных корешков — все они были определены как структуры, способные вызывать боль в нижней части спины. Лишь нарушения фасеточных суставов, межпозвонковых дисков и крестцово-подвздошных суставов были убедительно продемонстрированы как причины боли с использованием общепринятых диагностических методик. Центральная нейропластичность, изменения возбудимости мембран и экспрессия генов — всё это может влиять на восприятие боли.¹² Индивидуальные психосоциальные характеристики, такие как удовлетворённость работой, также могут влиять на развитие хронической БНЧС.^13,14

Для целей скрининга и начального лечения большинство пациентов можно разделить на 2 категории: хирургическую и нехирургическую. Подавляющее большинство пациентов должны первоначально получать консервативное нехирургическое лечение. Целенаправленный сбор анамнеза и физикальное обследование позволят установить конкретные лежащие в основе состояния и могут указать на наличие и уровень неврологического поражения.^3,15 Затем пациентов можно подразделить на 3 группы: а) пациенты с неспецифической БНЧС; б) пациенты с болью в спине, потенциально связанной с радикулопатией или стенозом позвоночного канала (предполагаемыми при наличии ишиаса или псевдоперемежающейся хромоты); и в) пациенты с болью в спине, потенциально связанной с другими спинальными причинами. К ним относится небольшое число пациентов с серьёзным или прогрессирующим неврологическим дефицитом либо с лежащими в основе состояниями, требующими безотлагательной оценки (например, опухоль, инфекция, синдром конского хвоста), а также такие состояния, как анкилозирующий спондилит и компрессионный перелом позвонка.

На механическую боль в нижней части спины или в ноге приходится 97% всех случаев БНЧС. Термин механическая обозначает анатомическое или функциональное нарушение без лежащего в основе злокачественного, неопластического или воспалительного заболевания. В 70% этих случаев окончательным диагнозом будет растяжение мышц или связок поясничного отдела. Другие механические и спинальные явления, которые могут помочь в выборе надлежащих методов терапии, включают дегенеративное заболевание дисков, грыжу диска, стеноз позвоночного канала, остеопоротический компрессионный перелом и спондилолистез. Частота различных причин БНЧС может существенно различаться в зависимости от демографических характеристик и особенностей направления пациентов в любой конкретной клинической практике. Например, в гериатрической практике будут чаще встречаться стеноз позвоночного канала и остеопороз.

К механическим причинам БНЧС относятся повреждение мышц и связок пояснично-крестцовой области, артропатия фасеточного или крестцово-подвздошного сустава и дискогенное заболевание вследствие дегенеративных изменений.¹⁶ У пациентов с болью в спине и ноге анамнез, типичный для ишиаса, указывает на грыжу диска.¹⁷ Более 90% симптоматических грыж поясничных дисков возникают на уровнях L4-5 и L5-S1. Для оценки наличия и тяжести дисфункции нервных корешков следует провести целенаправленное обследование, включающее тест с подъёмом прямой ноги, и неврологическое обследование, включающее оценку силы и рефлексов в области коленей, силы больших пальцев стоп, тыльного сгибания стоп, подошвенного сгибания стоп, ахилловых рефлексов и распределения сенсорных симптомов.³

Дискогенная боль чаще всего затрагивает нижнюю часть спины, ягодицы и тазобедренную область и, вероятно, является результатом внутренней дегенерации диска. Дегенерация диска, вероятно, обусловлена повреждением и последующим восстановлением фиброзного кольца, причём факторы роста, макрофаги и тучные клетки, участвующие в восстановлении повреждённого фиброзного кольца, способствуют последующему ухудшению. Дискогенная боль может быть обусловлена прогрессирующим разрушением и разрывами фиброзного кольца, которые стимулируют болевые волокна в наружной трети фиброзного кольца.¹⁸

Дегенерация дисков была задокументирована в бессимптомных группах людей в возрасте от 10 до 19 лет, причём у 20% людей подросткового возраста выявлялась лёгкая дегенерация дисков.¹⁹ К 50 годам в 10% дисков выявляется дегенеративная патология, а к 70 годам 60% межпозвонковых дисков имеют тяжёлую дегенерацию. Считается, что сама по себе дегенерация дисков связана с ишиасом, грыжей и пролапсом диска, изменением высоты диска, неблагоприятным воздействием на компоненты позвоночника, такие как мышцы и связки, и, возможно, со стенозом позвоночного канала.²⁰

Современные варианты лечения

Для обследования и лечения БНЧС доступно множество альтернатив, однако консенсуса в отношении того, какие варианты являются подходящими или предпочтительными в различных ситуациях, достигнуто мало. К 3 основным категориям лечения БНЧС относятся хирургическое, нехирургическое и фармакологическое лечение. Надлежащее лечение может зависеть от происхождения и тяжести состояния, с которым обратился пациент.

Если пациенты первоначально обращаются с БНЧС и сопутствующими тяжёлыми или прогрессирующими неврологическими симптомами, показана компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ). Некоторые симптомы потребуют консультации хирурга. Большинство эпизодов БНЧС имеют механическое или скелетно-мышечное происхождение и хорошо отвечают на физические упражнения и консервативное фармакологическое лечение нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) и ацетаминофеном. Нехирургические неинвазивные методы лечения назначаются чаще всего и наиболее обоснованно.

Консервативные методы лечения широко варьируют и подбираются индивидуально для пациента. Острую БНЧС обычно лечат посредством самопомощи с использованием физических упражнений, анальгетиков, таких как ацетаминофен и НПВП, или миорелаксантов скелетной мускулатуры, поверхностной тепловой терапии и обучения пациентов. Если состояние не поддаётся консервативной терапии, другие варианты включают более сильнодействующие фармакологические альтернативы (миорелаксанты, системные кортикостероиды и в редких случаях опиоиды), манипуляции на позвоночнике, акупунктуру, акупрессуру и разработанные позднее методы лечения, такие как чрескожная электрическая стимуляция нервов (ЧЭНС).

Другие неинвазивные методы лечения хронической БНЧС включают программы упражнений, такие как пилатес и йога, декомпрессию позвоночника (ручную, механизированную и моторизованную), школы спины и когнитивно-поведенческую терапию (КПТ).³ Эффективность лечения часто варьирует, как и оценка успешности лечения. Полезность каждого метода может зависеть от происхождения боли.²¹

Боль дискогенного происхождения, возможно, является наиболее трудноизлечимым типом хронической БНЧС.²² Пациентам с тяжёлой БНЧС дискогенного происхождения, не поддающейся консервативному медицинскому лечению, доступны такие варианты, как хирургический спондилодез, малоинвазивная внутридисковая электротермическая терапия (IDET) и другие операции, специфичные для конкретного диагноза.^23,24 Целью многих хирургических вмешательств является снижение давления в межпозвонковых промежутках. Для достижения декомпрессии применялись также различные консервативные нехирургические методы лечения, начиная с простого вытяжения, механического вытяжения и моторизованной декомпрессии позвоночника. Однако в недавнем метаанализе было установлено, что лишь в очень немногих рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ), в которых оценивалось вытяжение, сообщалось о положительном влиянии на БНЧС, а после его применения сообщалось об усилении боли и повышении межпозвонкового давления.²⁵

Новые варианты нехирургического лечения боли в нижней части спины

Сравнительно недавно были разработаны различные механизированные и моторизованные системы декомпрессии позвоночника, которые направлены на решение некоторых из возможных проблем простого вытяжения. Первой из них была VAX-D (система вертебральной аксиальной декомпрессии; Vat-Tech Inc.). С тех пор появилось несколько других устройств, в том числе DRX9000™ (Axiom Worldwide; (рис. 1), представляющее собой устройство моторизованной декомпрессии позвоночника, и система Accu-Spina (North American Medical Corporation).

Некоторые из новейших разработок в области механизированных систем декомпрессии позвоночника были представлены на ежегодной клинической конференции American Academy of Pain Management (AAPM) в 2007 году.²⁶ Компания Spinetronics представила своё устройство Antalgic-Trak, CERT HealthSciences — свой декомпрессионный стол SpineMED, а Axiom Worldwide сообщила о новых данных и новых направлениях для своего DRX9000™.

Консервативные методы лечения боли в нижней части спины

Согласно самым последним подкреплённым данными литературы рекомендациям, выпущенным American College of Physicians и American Pain Society, к нефармакологическим методам лечения хронической БНЧС относятся акупунктура, лечебная физкультура, лечебный массаж, йога в стиле вини-йоги, КПТ или прогрессивная релаксация, манипуляции на позвоночнике и интенсивная междисциплинарная реабилитация.^3,27,28 Другие методы лечения включают школу спины, интерференционную терапию, низкоинтенсивную лазерную терапию, поясничные бандажи, коротковолновую диатермию, ЧЭНС, ультрасонографию, акупрессуру, нейрорефлексотерапию, спа-терапию и простое моторизованное и управляемое компьютером вытяжение.^3,22

В целом лечение должно быть индивидуализированным и основываться на оценке симптомов пациента и его реакции на вмешательства, на опыте и подготовке клинициста первичного звена и на доступности специалистов с соответствующей квалификацией. Ожидания пациентов в отношении пользы от лечения, по-видимому, также влияют на исходы. К умеренно эффективным методам лечения хронической БНЧС относятся акупунктура,²⁷ лечебная физкультура, лечебный массаж, йога в стиле вини-йоги,²⁸ фитотерапия,²⁹ КПТ или прогрессивные манипуляции на позвоночнике и интенсивная междисциплинарная реабилитация, хотя уровень подтверждающих доказательств для различных методов лечения варьирует от удовлетворительного до хорошего.²² По данным метарегрессионных анализов, программы упражнений, включающие индивидуальную адаптацию, наблюдение, растяжку и укрепление мышц, ассоциируются с наилучшими исходами.²² Эффективность ЧЭНС при хронической БНЧС не доказана, а акупрессура, нейрорефлексотерапия и спа-терапия в США не изучались. Доказательств в отношении интерференционной терапии, низкоинтенсивной лазерной терапии, коротковолновой диатермии и ультрасонографии недостаточно, а данные о школах спины противоречивы, хотя в некоторых исследованиях была продемонстрирована небольшая краткосрочная польза.²²

За исключением непрерывного или интермиттирующего вытяжения, эффективность которого у пациентов с ишиасом не была показана, лишь в немногих исследованиях оценивалась эффективность методов лечения конкретно у пациентов с корешковой болью или симптомами стеноза позвоночного канала. В настоящее время доказательств недостаточно, чтобы рекомендовать какой-либо конкретный метод лечения в качестве терапии первой линии.²² Некоторые вмешательства, такие как интенсивная междисциплинарная реабилитация, могут быть доступны не во всех условиях, а стоимость сопоставимо эффективных вмешательств может существенно различаться.

В отношении БНЧС дискогенного происхождения некоторые данные указывают на то, что как простое, так и моторизованное вытяжение может увеличивать межпозвонковое пространство и уменьшать протрузию диска и внутридисковое давление.^21,30,31 Однако в систематических обзорах клинических исследований вытяжения при БНЧС с ишиасом или без него было установлено, что вытяжение, вероятно, неэффективно для облегчения боли по сравнению с плацебо, имитацией лечения или другими методами лечения.^25,32

В целом вытяжение может осуществляться вручную за счёт веса пациента, когда пациент помещён в подвесное устройство, или путём того, что пациент тянет за перекладины в головном конце специально сконструированного стола, в то время как он или она лежит на столе с зафиксированным тазом. Эти виды вытяжения может быть трудно стандартизировать из-за утомления как пациента, так и физиотерапевта или неспособности пациента переносить усилие или положение.³³ Кроме того, тяговое усилие является линейным и может вызывать проприоцептивную реакцию, запускающую сокращение паравертебральных мышц, что уменьшает дистракционный эффект. Системы декомпрессии позвоночника преодолели эти ограничения традиционного вытяжения. К ним относятся DRX9000™ — система нехирургической декомпрессии позвоночника, получившая разрешение FDA в 2003 г., — VAX-D и система Accu-Spina. Хотя в некоторых нерандомизированных исследованиях моторизованной декомпрессии позвоночника сообщалось об уменьшении боли, систематический обзор соответствующих рандомизированных исследований позволил предположить, что опубликованные данные слишком неоднородны, чтобы определить, приносит ли нехирургическая декомпрессия позвоночника лицам с БНЧС больше пользы, чем другие методы лечения.³⁴

Хирургическое лечение в сравнении с нехирургическим

Хроническая БНЧС дискогенного происхождения часто может не облегчаться консервативным лечением. Некоторые пациенты с такой болью прибегают к открытому хирургическому спондилодезу.²² Методами хирургического лечения пролапса диска являются открытая дискэктомия, микродискэктомия, хемонуклеолиз, автоматизированная чрескожная дискэктомия, лазерная дискэктомия, нуклеопластика, механическая декомпрессия диска и ручная чрескожная поясничная дискэктомия. При БНЧС, связанной преимущественно с внутренним разрушением диска, лечение включает тотальное иссечение диска, IDET и радиочастотную заднюю аннулопластику. Для лечения дегенеративного заболевания дисков доступен ряд операций спондилодеза. Успешность всех этих хирургических вмешательств, как малоинвазивных, так и прочих, вариабельна, и было установлено, что она не выше, чем при отсутствии вмешательства.^2,23,24

Риски и неудобства хирургического вмешательства таковы, что в некоторых руководствах предлагается как минимум от 3 месяцев до 2 лет безуспешных нехирургических вмешательств, прежде чем пациенты с неспецифической БНЧС будут направлены на возможную операцию или другие инвазивные вмешательства.³ С 1990-х годов частота поясничного спондилодеза у пациентов с хронической БНЧС быстро росла, особенно среди пациентов старше 60 лет. Рост числа операций не был связан со столь же быстрым повышением эффективности этой процедуры.³⁵ В недавнем исследовании SPORT (Spine Patient Outcomes Research Trial) оценивалась эффективность хирургического лечения грыжи поясничного межпозвонкового диска и поясничного дегенеративного спондилолистеза.^36,37 В рандомизированном клиническом исследовании, в котором стандартная открытая дискэктомия сравнивалась с индивидуализированным консервативным лечением, включавшим физиотерапию, эпидуральные инъекции стероидов, НПВП и опиоиды, исследователи установили, что хирургическое и консервативное лечение были примерно равны по эффективности при лечении грыжи поясничного диска.³⁶

В систематическом обзоре рандомизированных исследований, в которых эффективность хирургического лечения сравнивалась с эффективностью нехирургического лечения дискогенной БНЧС, авторы установили, что хирургическое лечение (в большинстве случаев операция поясничного спондилодеза) было несколько эффективнее неструктурированной физиотерапии. Высокоструктурированная реабилитация с компонентом КПТ, по-видимому, была примерно равноценна хирургическому лечению по эффективности при меньшем числе осложнений. Интересно, что ни в одном из включённых в обзор исследований не было выявлено связанных с лечением различий в среднем исходе по нарушению жизнедеятельности, специфичному для спины, которые достигали бы установленного FDA порога клинически значимого различия.²⁴

Новейшие неинвазивные методы лечения

Неинвазивная декомпрессия — 1 из методов, в рамках которых предпринималась попытка удовлетворить потребность в нехирургических вмешательствах, направленных конкретно на БНЧС дискогенного происхождения. Существуют экспериментальные данные, подтверждающие концепцию о том, что нехирургическая декомпрессия снижает внутридисковое давление. Это, в свою очередь, может облегчать поступление кислорода и питательных веществ и улучшать метаболизм и восстановление диска. Используемые сегодня виды вытяжения включают моторизованное, механическое, ручное (при котором физиотерапевт осуществляет вытяжение, используя руки и/или ноги пациента), аутовытяжение, гравитационное (или инверсионное подвешивание), пневматическое, непрерывное, интермиттирующее вытяжение, вытяжение на постельном режиме и подводное вытяжение.²⁵

Самый последний Кокрейновский обзор, посвящённый применению вытяжения при БНЧС с ишиасом или без него, включал РКИ, в которых изучался любой вид вытяжения для лечения острой, подострой или хронической неспецифической БНЧС без симптомов ишиаса. В исследовании рассматривались такие виды вытяжения, как механическое, ручное (неспецифическое или сегментарное вытяжение), аутовытяжение, подводное, вытяжение на постельном режиме, непрерывное и интермиттирующее. (В своих анализах авторы не проводили различия между декомпрессионным вытяжением позвоночника и другими формами применяемого вытяжения.)

Обзор предоставил убедительные доказательства того, что кратко- и долгосрочные исходы не различаются между непрерывным или интермиттирующим вытяжением и плацебо, имитацией лечения или другими методами лечения у пациентов с БНЧС различной продолжительности с ишиасом или без него.²⁵ В рандомизированном исследовании, в котором вытяжение в полулежачем положении под углом 30 градусов в сочетании с физиотерапией сравнивали с одной лишь физиотерапией, было выявлено лишь небольшое различие между 2 методами, что привело авторов к выводу о том, что вытяжение не оказывает эффекта сверх эффекта обычной схемы физиотерапии.³²

Существует мало данных, позволяющих предположить, что при использовании различных форм вытяжения, имеющихся на рынке, возникают какие-либо серьёзные нежелательные явления, при условии правильного скрининга пациентов. В обзоре нежелательных эффектов вытяжения примерно в 25% исследований сообщалось о тех или иных нежелательных эффектах, таких как усиление боли у 31% в группе статического вытяжения и у 15% в группе интермиттирующего вытяжения, тогда как в остальных сообщалось об отсутствии нежелательных явлений.²⁵

DRX9000™ осуществляет нехирургическую декомпрессию позвоночника с помощью чувствительного компьютеризированного механизма обратной связи. В DRX9000™ используется конструкция с разделённым столом для уменьшения трения между пациентом и устройством. Пациент лежит на спине, система поддержки грудной клетки и плеч контролирует верхнюю часть тела, а подставка для коленей служит для устранения ротации таза. Аппарат имеет встроенные воздушные камеры, регулировки тяги по углу диска и ремни и может более медленно увеличивать силу декомпрессии в заключительной части терапии. Устройство для декомпрессии позвоночника DRX9000™ использует моторный шкив для механизированной сегментарной дистракции, которая может проводиться в статическом или осцилляторном режиме в течение заранее выбранного времени; локализация заболевания поясничного отдела позвоночника определяет наилучшие настройки угла тяги.

Фундаментальные исследования

Некоторые методики вытяжения могут вызывать повышение внутридискового давления — явление, особенно неблагоприятное при лечении БНЧС, связанной с грыжами дисков и нейрокомпрессионной этиологией. Нехирургическая декомпрессия позвоночника, специализированная форма вытяжения с приводом, доступна в нескольких устройствах. Первые исследования изначально были сосредоточены на измерении внутридискового давления у пациентов, которые перед дискэктомией получали лечение аксиальной декомпрессией.²² В этом исследовании влияние системы аксиальной декомпрессии на давление в пульпозном ядре измеряли перед плановой дискэктомией у 5 пациентов с подтверждённой МРТ грыжей поясничного диска путём введения канюли в пульпозное ядро межпозвонкового диска L4-5 с последующим подключением её к мониторам давления.

Дистракционное натяжение, создаваемое устройством, снижало внутридисковое давление до отрицательного уровня, достигавшего от –100 до –160 мм рт. ст., при обратной зависимости между дистракционным натяжением и внутридисковым давлением. Примечательно, что изменение внутридискового давления, по-видимому, было минимальным до тех пор, пока не достигалась пороговая дистракция с натяжением от 40 до 50 фунтов. При превышении этого порога внутридисковое давление резко снижалось ниже положительного давления, наблюдавшегося до приложения декомпрессионного натяжения.

Другая группа исследователей продемонстрировала, что аксиальная декомпрессия способна улучшать дерматомные соматосенсорные вызванные потенциалы (DSSEP), предположительно за счёт декомпрессии поясничного нервного корешка.³⁸ Семь последовательно включённых пациентов с диагнозом БНЧС и односторонней или двусторонней радикулопатией L5 или S1 были обследованы с обеих сторон методом DSSEP до и после терапии аксиальной декомпрессией. Для документального подтверждения грыжи диска у всех пациентов использовали МРТ или КТ. После лечения у всех пациентов отмечалось уменьшение корешковых симптомов и БНЧС не менее чем на 50%, причём у 3 из них наступило полное разрешение всех симптомов. Среднее уменьшение боли составило 77%.

В другом исследовании лечение аксиальной декомпрессией сравнивали с лечением ЧЭНС у 44 пациентов с хронической БНЧС продолжительностью более 3 месяцев. Лечение ЧЭНС продемонстрировало показатель успешности 0%, тогда как аксиальная декомпрессия продемонстрировала показатель успешности 68,4% (P<0,001). Статистически значимое уменьшение боли и функционального исхода наблюдалось у пациентов, получавших лечение аксиальной декомпрессией, но не у получавших лечение ЧЭНС.³⁹

Развитие технологий привело к изменениям в приложении силы и положении пациента, а также к добавлению систем пассивной фиксации в более новых устройствах нехирургической декомпрессии позвоночника, таких как DRX9000™. Исследователи сообщили о первых успехах применения системы DRX9000™ на основании объективных радиологических наблюдений высоты межпозвонковых дисков или измеренного выбухания. В небольшой серии описаний клинических случаев группа исследователей добавила новые данные к гипотезе о том, что такие декомпрессионные системы могут со временем увеличивать объём диска и уменьшать грыжу, как показано данными МРТ пациента (рис. 2A и 2B) и боковой рентгенограммой бессимптомного здорового добровольца (рис. 2C и 2D).

Изображения предоставлены Axiom Worldwide.

В обзоре недавних исследований изучалась эффективность систем вытяжения, включающих формы моторизованного вытяжения. В систематическом обзоре литературы по моторизованной декомпрессии позвоночника для лечения хронической дискогенной БНЧС было найдено 7 РКИ моторизованной декомпрессии позвоночника, проводившейся с помощью различных аппаратов, включая разделённую столешницу, обычную столешницу и кушетку без трения с грузами. Поскольку только 3 из 7 РКИ содержали описание процедуры рандомизации, ни в одном не проводилась слепая оценка исходов, а группы пациентов были неоднородными. По этим причинам авторы пришли к выводу, что качественный обзор более уместен, чем метаанализ. Из 7 РКИ в 6 сообщалось об отсутствии различий при моторизованной декомпрессии позвоночника, а в 1 сообщалось об уменьшении боли, но не об уменьшении нарушения жизнедеятельности. Нехватка РКИ побудила авторов также включить 3 нерандомизированных исследования серий клинических случаев моторизованной декомпрессии позвоночника; в этих исследованиях не было контрольных групп. В каждом из этих исследований сообщалось об уменьшении боли на 77–86%.³⁴

Авторы обзора пришли к выводу, что эффективность декомпрессии позвоночника с помощью моторизованной декомпрессии позвоночника при хронической дискогенной БНЧС пока не была убедительно продемонстрирована в стандартных исследованиях. Они предположили, что это может быть результатом неоднородности групп пациентов и трудности надлежащего ослепления исследователей и пациентов в отношении применяемого метода. Для преодоления ограничений прошлых исследований необходимы более строгие исследования с лучшей рандомизацией, контрольными группами и стандартизированными показателями исходов.

Исследования новых систем декомпрессии

В нескольких новых устройствах для лечения БНЧС используется моторизованная декомпрессия позвоночника с компьютерным управлением, в том числе в DRX9000™, Antalgic-Trak и декомпрессионном столе SpineMED. В настоящее время данные о клинических исходах для систем Antalgic-Trak и SpineMED отсутствуют, и ни в одной из недавних публикаций не был показан успех более старых систем, таких как VAX-D.

Обзор опубликованных данных о системах декомпрессии позвоночника позволяет предположить, что данные в отношении эффективности неубедительны и что исследования недостаточны для того, чтобы сделать подтверждённые выводы. Эта проблема реалистичной оценки эффективности неинвазивных нехирургических декомпрессионных систем решается, и будущие исследования предоставят данные, необходимые для того, чтобы помочь врачам определять схемы клинического лечения на основе исходов, демонстрирующих эффективность.

В находящейся в печати рукописи приводятся данные недавнего ретроспективного исследования 94 амбулаторных пациентов с дискогенной БНЧС продолжительностью более 12 недель. Этот анализ продемонстрировал уменьшение симптомов после терапии декомпрессией позвоночника с помощью DRX9000™.⁴⁰ Пациенты были случайным образом отобраны из 4 клиник и проходили моторизованную декомпрессию позвоночника с помощью DRX9000™ в течение 8 недель (в среднем). Каждый получал сеансы продолжительностью 28–30 минут ежедневно в течение 2 недель с постепенным уменьшением до 1 сеанса в неделю. Протокол лечения также включал растяжку поясничного отдела, применение миофасциального релиза или тепла перед растяжкой и применение льда и/или мышечной стимуляции после этого. Первичным показателем исхода было изменение интенсивности боли по вербальной числовой рейтинговой шкале (ЧРШ) от 0 до 10 между исходным уровнем и окончанием лечения.

Из включённых пациентов 63% были женщинами и 95% — представителями белой расы. Средний возраст пациентов составил 55 лет. Из участников 52% работали и 41% были пенсионерами. Грыжа диска была диагностирована в 73% случаев, а дегенерация диска — в 68%. У 27% пациентов имелись как грыжа, так и дегенерация дисков.

Исходный средний балл по ЧРШ при обращении, составлявший 6,05 (стандартное отклонение [SD] 2,3), значимо снизился до 0,89 (SD 1,15; P<0,0001) после завершения протокола лечения с помощью DRX9000™. Применение анальгетиков также уменьшилось, а показатели ADL улучшились. При контрольном осмотре пациенты сообщили о среднем показателе уменьшения БНЧС 90% (SD 1,15) и о балле удовлетворённости 8,55 по шкале от 0 до 10 (медиана 9).⁴⁰

Это исследование было ретроспективным, в нём отсутствовала контрольная группа или группа сравнения, а 4 клиники различались по использованию вспомогательных методов. Тем не менее такие положительные клинические исходы первоначального анализа пациентов, получавших лечение с помощью DRX9000™, оправдывали дальнейшее изучение в более строгом проспективном клиническом исследовании с расширенной популяцией пациентов, обращающихся с хронической БНЧС.

Пилотное исследование было завершено и представлено на ежегодной конференции AAPM в 2007 году.²⁶ Это было проспективное многоцентровое нерандомизированное клиническое исследование II фазы по оценке эффективности и безопасности Axiom Worldwide DRX9000™ для активного лечения хронической БНЧС по стандартизированному мультимодальному протоколу клинического исследования. Восемнадцать пациентов с хронической БНЧС продолжительностью более 3 месяцев прошли серию из 20 процедур DRX (по 28 минут каждая) в течение 6 недель, при этом 5 сеансов в первые 2 недели постепенно сокращались до 1 сеанса в последнюю неделю. Мультимодальный протокол лечения включал применение льда после сеансов DRX, упражнения на растяжку поясничного отдела и вспомогательные анальгетики по мере необходимости. Оценки боли, применения анальгетиков, функционального состояния, удовлетворённости, ADL и безопасности собирали посредством осмотров, опросников и дневников пациентов. Средний ежедневный балл БНЧС снизился с 6,4 до 3,1 (P<0,01) после 2 недель лечения и уменьшился до 0,8 (шкала 0–10) после завершения всех процедур через 6 недель (P<0,001). Помимо значимого уменьшения БНЧС, пациенты отметили улучшение функции, измеренное по снижению среднего балла по индексу Освестри с 23,7 до 5,5 в конце терапии.

В этом пилотном исследовании DRX9000™ показал себя перспективным в лечении хронической БНЧС, возникающей по множеству причин. Хотя маловероятно, что улучшения такой величины являются эффектом плацебо у пациентов с хронической БНЧС, длящейся в среднем 526 недель, и с многочисленными безуспешными предшествующими терапевтическими вмешательствами, в настоящее время проводится более крупное исследование DRX9000™ с периодом наблюдения за пациентами 1 год, а после этого более крупного исследования запланировано рандомизированное слепое исследование или исследование с имитацией лечения. Необходимо также собрать дополнительные данные о более долгосрочных исходах у пациентов, получавших лечение с помощью DRX9000™, чтобы определить долгосрочную пользу, и провести сравнительные исследования исходов, чтобы документально подтвердить потенциальную ценность системы нехирургической декомпрессии позвоночника DRX9000™ в рутинном лечении хронической БНЧС. Эффективность DRX9000™ как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе необходимо сравнить с эффективностью других методов лечения, широко применяемых в настоящее время в клинической практике, с использованием набора стандартизированных и валидированных множественных переменных исхода, какие использовались в пилотном исследовании.

В тезисах, представленных на Всемирном конгрессе International Society of Physical and Rehabilitation Medicine в 2006 году в Сеуле, Южная Корея, сообщалось о результатах недавнего исследования, в котором эффективность декомпрессии позвоночника с помощью DRX3000 (международной версии DRX9000™) сравнивалась с эффективностью вытяжения при лечении пояснично-крестцовой грыжи диска.⁴¹ В этом исследовании 65% пациентов, получавших лечение с помощью DRX3000, достигли снижения балла боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) более чем на 50%, 25% — более чем на 80%, а 10% — более чем на 30%. Эти результаты контрастировали с результатами пациентов, получавших традиционное вытяжение, 60% из которых достигли снижения балла по ВАШ не менее чем на 30%, а 30% не достигли снижения или достигли уменьшения боли менее чем на 30%. DRX9000™ широко изучался за пределами США (таблица).

^aВмешательство в группе сравнения: традиционное вытяжение. ^bЕдинственное лечение, применявшееся в исследовании. TFI — трансфораминальная инъекция стероидов; ВАШ — визуальная аналоговая шкала

Существует явная потребность в хорошо спланированных проспективных рандомизированных долгосрочных контролируемых исследованиях для сравнения эффективности декомпрессии позвоночника с эффективностью других методов лечения дискогенной хронической БНЧС. Изучение механизма действия DRX9000™ будет продолжено с использованием МРТ и позитронно-эмиссионной томографии для измерения различий в межпозвонковых промежутках до и после вмешательства. Необходимо также уточнить основные параметры лечения, чтобы определить идеальный угол, требуемое усилие, а также продолжительность и частоту процедур. Чем более индивидуализированными и точными станут эти параметры, тем лучше их можно будет назначать каждому пациенту. В настоящее время планируется многогрупповое исследование с матричным дизайном, в котором будут проверены эти переменные.

В наше время хроническая БНЧС — широко распространённое и изнуряющее явление. Причины БНЧС и опыт её переживания столь же разнообразны, как и пациенты, которые с ней живут, и ни 1 метод лечения не является всесторонне эффективным. Дискогенную боль может быть особенно трудно лечить. Самые современные руководства, основанные на доказательствах, рекомендуют консервативное лечение в течение как минимум 2 месяцев, а часто и гораздо дольше, прежде чем будет рассматриваться хирургический вариант. Хирургическое вмешательство сопряжено с рисками, а исход у многих пациентов с дискогенной болью в спине непредсказуем. Нехирургическое неинвазивное лечение является потенциально жизнеспособным вариантом лечения трудноизлечимой дискогенной боли. Компьютеризированные системы нехирургической декомпрессии позвоночника DRX9000™ были разработаны для обеспечения максимальной пользы для пациентов с использованием неинвазивного подхода, который может помочь свести к минимуму использование ресурсов здравоохранения и предложить потенциально оптимальный терапевтический подход к лечению БНЧС. Проводятся хорошо спланированные долгосрочные исследования для дальнейшего подтверждения обоснованности его применения.

1. Maetzel A, Li L. The economic burden of low back pain: a review of studies published between 1996 and 2001. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2002;16(1):23-30.
2. Boswell MV, Trescot AM, Datta S, et al. Interventional techniques: evidence-based practice guidelines in the management of chronic spinal pain. Pain Physician. 2007;10(1):7-111.
3. Chou R, Qaseem A, Snow V, et al. Diagnosis and treatment of low back pain: a joint clinical practice guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society. Ann Intern Med. 2007;147(7):478-491.
4. Diamond S, Borenstein D. Chronic low back pain in a working-age adult. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2006;20(4):707-727.
5. Deyo RA, Mirza SK, Martin BI. Back pain prevalence and visit rates: estimates from US national surveys, 2002. Spine. 2006;31(23):2724-2727.
6. Krishnaney AA, Park J, Benzel EC. Surgical management of neck and low back pain. Neurol Clin. 2007;25(2):507–522.
7. Engel CC, von Korff M, Katon WJ. Back pain in primary care: predictors of high health-care costs. Pain. 1996;65(2-3):197-204.
8. Jarvik JG, Deyo RA. Diagnostic evaluation of low back pain with emphasis on imaging. Ann Intern Med. 2002;137(7):586-597.
9. Strine TW, Hootman JM. US national prevalence and correlates of low back and neck pain among adults. Arthritis Rheum. 2007;57(4):656-665.
10. Hagen EM, Svensen E, Eriksen HR, et al. Comorbid subjective health complaints in low back pain. Spine. 2006;31(13):1491-1495.
11. Deyo RA, Weinstein JN. Low back pain. N Engl J Med. 2001;344(5):363-370.
12. Coderre TJ, Katz J, Vaccarino AL, Melzack R. Contribution of central neuroplasticity to pathological pain: review of clinical and experimental evidence. Pain. 1993;52(3):259-285.
13. Carragee EJ, Alamin TF, Miller JL, Carragee JM. Discographic, MRI and psychosocial determinants of low back pain disability and remission: a prospective study in subjects with benign persistent back pain. Spine J. 2005;5(1):24-35.
14. Borenstein DG. Epidemiology, etiology, diagnostic evaluation, and treatment of low back pain. Curr Opin Rheumatol. 1999:11(2):151-157.
15. McCamey K, Evans P. Low back pain. Prim Care. 2007;3(1)4:71-82.
16. Peng B, Hao J, Hou S, et al. Possible pathogenesis of painful intervertebral disc degeneration. Spine. 2006;31(5):560-566.
17. Vroomen PC, de Krom MC, Knottnerus JA. Diagnostic value of history and physical examination in patients suspected of sciatica due to disc herniation: a systematic review. J Neurol. 1999;246(10):899-906.
18. Anderson MW. Lumbar discography: an update. Semin Roentgenol. 2004;39(1):52-67.
19. Miller JA, Schmatz C, Schultz AB. Lumbar disc degeneration: correlation with age, sex, and spine level in 600 autopsy specimens. Spine.1998;13:173-178.
20. Atlas SU, Nardin RA. Evaluation and treatment of low back pain: an evidence-based approach to clinical care. Muscle Nerve. 2003;27:265-284.
21. Ramos G, Martin W. Effects of vertebral axial decompression on intradiscal pressure. J Neurosurg. 1994;81(3):350-353.
22. Chou R, Qaseem A, Snow V, et al. Nonpharmacologic therapies for acute and chronic low back pain: a review of the evidence for an American Pain Society/American College of Physicians clinical practice guideline. Ann Intern Med. 2007;147(7):492-504.
23. Andersson GBJ, Mekhail NA, Block JE. Treatment of intractable discogenic low back pain. A systematic review of spinal fusion and intradiscal electrothermal therapy (IDET). Pain Physician. 2006;9(3):237-248.
24. Mirza SK, Deyo RA. Systematic review of randomized trials comparing lumbar fusion surgery to nonoperative care for treatment of chronic back pain. Spine. 2007;32(7):816-823.
25. Clarke JA, van Tulder MW, Blomberg SE, et al. Traction for low-back pain with or without sciatica. Cochrane Database Syst Rev. 2007;(2):CD003010.
26. Leslie J, Richmond C, Macario A, et al. Pilot: Effectiveness and safety of nonsurgical spinal decompression. Paper presented at: 18th Annual Meeting of the American Academy of Pain Management; September 27-30, 2007; Las Vegas, NV.
27. Manheimer E, White A, Berman B, et al. Meta-analysis: acupuncture for low back pain. Ann Intern Med. 2005;142(8):651-663.
28. Sherman KJ, Cherkin DC, Erro J, Miglioretti DL, Deyo RA. Comparing yoga, exercise, and a self-care book for chronic low back pain: a randomized, controlled trial. Ann Intern Med. 2005;143(12):849-856.
29. Gagnier JJ, van Tulder MW, Berman B, et al. Herbal medicine for low back pain: a Cochrane review. Spine. 2007;32(1):82-92.
30. Gupta RC, Ramarao SV. Epidurography in reduction of lumbar disc prolapse by traction. Arch Phys Med Rehabil. 1978;59(7):322-327.
31. Onel D, Tuzlaci M, Sari H, Demir K. Computed tomographic investigation of the effect of traction on lumbar disc herniations. Spine. 1989;14(1):82-90.
32. Borman P, Keskin D, Bodur H. The efficacy of lumbar traction in patients with low back pain. Rheumatol Int. 2003;23(2):82-86.
33. Tekeoglu I, Adak B, Bozkurt M, et al. Distraction of lumbar vertebrae in gravitational traction. Spine. 1998;23(9):1061-1063.
34. Macario A, Pergolizzi JV. Systematic literature review of spinal decompression via motorized traction for chronic discogenic low back pain. Pain Pract. 2006;6(3);171-178.
35. Deyo RA, Gray DT, Kreuter W, et al. United States trends in lumbar fusion surgery for degenerative conditions. Spine. 2005;30(12):1441-1445.
36. Weinstein JN, Lurie JD, Tosteson TD, et al. Surgical vs nonoperative treatment for lumbar disk herniation: the Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT) observational cohort. JAMA. 2006;296(20):2451-2459.
37. Weinstein JN, Lurie JD, Tosteson TD, et al. Surgical versus nonsurgical treatment for lumbar degenerative spondylolisthesis. N Engl J Med. 2007;356(22):2257-2270.
38. Naguszewski WK, Naguszewski RK, Gose EE. Dermatomal somatosensory evoked potential demonstration of nerve root decompression after VAX-D therapy. Neurol Res. 2001;23(7):706-714.
39. Sherry E, Kitchener P, Smart R. A prospective randomized controlled study of VAX-D and TENS for the treatment of chronic low back pain. Neurol Res. 2001;23(7):780-784.
40. Macario, A, Richmond, C, Auster, M, et al. Treatment of 94 outpatients with chronic discogenic low back pain with the DRX9000: a retrospective chart review. Pain Practice (in press).
41. Kim H-S, Kim D-H, Huh K-Y. The effect of spinal decompression therapy compared with conventional traction in lumbosacral disc herniation. Program and abstracts of the 4th World Congress of the International Society of Physical and Rehabilitation Medicine; June 10-14, 2007; Seoul, South Korea. Abstract OP04-5.
42. Hiranandani M. Nonsurgical spinal decompression: treatment of low back pain by spinal decompression and spinal exercises. Program and abstracts of the 45th Annual Indian Association of Physiotherapists Conference; February 2-4, 2007; Kolkata, India.
43. Lee SH. Efficacy of Spinal Decompressor Combined with Transforaminal Steroid Injection versus Transforaminal Steriod Injection in Patient with Lumbar Disc Herniation. Society of Rehabilitation; submitted 2007.
44. Naoyuki O, Itabashi A, Kusano S, et al. Effects of spinal decompressor (DRX9000™) for lumbar disc herniation. Journal of Saitama Kenou Rehabilitation. 2006;6:38-42.
45. Park JK. Nonsurgical spinal decompression therapy. Axiom Worldwide Abstract.
46. Minukov GN, Vorobiev EV. Clinical studies for spinal decompression system: DRX9000™. Conducted in the Neurology Unit of Municipal Clinical Hospital; Moscow, Russia. May 13-July 24, 2006.