Декомпресія хребта

Gionis TA, Groteke E. Spinal Decompression. Orthopedic Technology Review 2003;5(6):36–39 (листопад/грудень 2003 р., рубрика «Surgical Alternatives»). Видавець: CurAnt Communications, Inc. Статті не присвоєно DOI, і вона не індексується в PubMed.

Вебверсія статті, опублікована самим журналом (orthopedictechreview.com, випуск за листопад/грудень 2003 р., с. 36), збережена в Internet Archive: web.archive.org/web/20040525180049/http://www.orthopedictechreview.com/issues/novdec03/pg36.htm. Сам вебсайт журналу більше не працює.

By Thomas A. Gionis, MD, JD, MBA, MHA, FICS, FRCS, and Eric Groteke, DC, CCIC. Афіліацій поруч з іменами авторів не надруковано; у примітках про авторів наприкінці статті (їх відтворено нижче) про Thomas A. Gionis сказано, що він «chairman of the American Board of Healthcare Law and Medicine, Chicago; a diplomate professor of surgery, American Academy of Neurological and Orthopaedic Surgeons; and a fellow of the International College of Surgeons and the Royal College of Surgeons», а про Eric Groteke — що він «maintains chiropractic centers in northeastern Pennsylvania, in Stroudsburg, Scranton, and Wilkes-Barre».

На сторінці статті не надруковано рядка про авторське право. На сторінці правової інформації вебсайту журналу щодо його матеріалів зазначено «Copyright © 2003 CurAnt Communications, Inc.» і «All Rights Reserved»; на сторінці змісту випуску надруковано «© 2002 MWC / Allied Healthcare Group. All rights reserved». Статтю не опубліковано за ліцензією відкритого доступу.

Переклад з англійської мови виконано ELTECH за вебверсією статті, опублікованою журналом. Текст перекладено дослівно, без скорочень і змін; заголовки «Анотація» і «Про авторів» додано нами (в оригіналі в цих місцях заголовків немає), а джерело № 14 списку літератури, яке у вебверсії розбито на два пронумеровані пункти, наведено як одне.

Представлено результат клінічного дослідження, у якому оцінювали вплив нехірургічного втручання на симптоми пацієнтів із захворюваннями хребта, які мають грижі та дегенеративне захворювання дисків.

Це дослідження клінічних результатів було проведено, щоб оцінити вплив декомпресії хребта на симптоми та фізикальні дані пацієнтів із грижами та дегенеративним захворюванням дисків. Результати показали, що 86% із 219 пацієнтів, які завершили терапію, повідомили про негайне зникнення симптомів, тоді як 84% залишалися без болю через 90 днів після лікування. Дані фізикального обстеження показали покращення у 92% із 219 пацієнтів і зберігалися у 89% цих пацієнтів через 90 днів після лікування. Це дослідження показує, що захворювання дисків — найпоширенішу причину болю в спині, яка коштує американській системі охорони здоров’я понад 50 мільярдів доларів щороку, — можна економічно ефективно лікувати за допомогою декомпресії хребта. Вартість успішної нехірургічної терапії становить менше однієї десятої вартості хірургічного втручання. Ці результати показують, що біотехнологічні досягнення в декомпресії хребта демонструють перспективні результати для майбутнього ефективного ведення пацієнтів із грижею диска та дегенеративними захворюваннями дисків. Потрібні дослідження довгострокових результатів, щоб визначити, чи запобігає нехірургічне лікування подальшому хірургічному втручанню, чи лише відкладає його.

Завдяки нещодавнім досягненням біотехнології декомпресія хребта перетворилася на економічно ефективне нехірургічне лікування гриж і дегенеративного захворювання міжхребцевих дисків, однієї з основних причин болю в спині. Це нехірургічне лікування гриж і дегенеративного захворювання міжхребцевих дисків діє на уражений сегмент хребта, значно знижуючи внутрішньодисковий тиск.¹ Непрацездатність унаслідок хронічного болю в нижній частині спини є найдорожчим доброякісним станом, який лікують медичними методами в промислово розвинених країнах. Це також причина непрацездатності номер один в осіб віком до 45 років. Після 45 років це третя провідна причина непрацездатності.² Захворювання дисків коштує системі охорони здоров’я понад 50 мільярдів доларів на рік.

Міжхребцевий диск складається з пластин волокон, які утворюють фіброзно-хрящову структуру, що інкапсулює внутрішнє мукополісахаридне гелеве ядро. Зовнішня стінка та гель діють гідродинамічно. Власний тиск рідини всередині напівжорсткої замкненої зовнішньої стінки уможливлює гідродинамічну активність, що робить міжхребцевий диск механічною структурою.³ Коли людина використовує різні нормальні обсяги рухів, міжхребцеві диски деформуються внаслідок змін тиску всередині диска.⁴ Диск деформується, що спричиняє міграцію ядра та видовження волокон фіброзного кільця. Уздовж з’єднання тіл хребців і дисків розвиваються остеофіти, спричиняючи захворювання, відоме як спондильоз. Цей диск звужується внаслідок зміни пульпозного ядра, яке в міру того, як триває процес старіння, із драглистого за консистенцією стає більш волокнистим за природою. Міжхребцевий проміжок стоншується зі склерозом хрящових замикальних пластинок і утворенням нової кістки по периферії суміжних поверхонь хребців. Змінена механіка створює навантаження на задні діартрозні суглоби, через що вони втрачають свою нормальну ядерну точку опори для руху. Із втратою міжхребцевого проміжку площина зчленування фасеткової поверхні вже не є конгруентною. Це навантаження призводить до дегенеративного артриту суглобових поверхонь.⁵

Це особливо важливо при професійних повторюваних травмах, які становлять більшість травм, пов’язаних із роботою. Коли виникає дегенерація диска, шари фіброзного кільця можуть місцями розшаровуватися та утворювати циркулярні розриви. Кілька таких циркулярних розривів можуть об’єднатися й призвести до радіального розриву, де матеріал може випинатися з утворенням грижі або пролапсу диска. Навіть попри те, що грижа диска може не виникнути, фіброзне кільце зумовлює ослаблення, циркулярне випинання та втрату висоти міжхребцевого диска. Унаслідок цього дискограми на цій стадії зазвичай виявляють знижений міждисковий тиск.

Ранні зміни, виявлені в пульпозному ядрі та фіброзному кільці, ймовірно, є біомеханічними та пов’язані зі старінням. Будь-яка додаткова травма на тлі цих змін може пришвидшити процес дегенерації. У разі дискогенної травми виникають фізичне зміщення, а також набряк тканин і м’язовий спазм, які підвищують внутрішньодисковий тиск і обмежують міграцію рідини.⁶ Крім того, компресійні травми, що спричиняють перелом замикальної пластинки, можуть зумовлювати схильність диска до дегенерації в майбутньому.

Зміна нормальної кінетики є найпоширенішою причиною болю в нижній частині спини та порушення цілісності диска, тому вкрай важливо підтримувати гомеостаз у міжхребцевому диску та навколо нього; Yong-Hing і Kirkaldy-Willis⁷ співвіднесли цю дегенерацію з клінічними симптомами. До трьох клінічних стадій дегенерації хребта належать:

1. Стадія дисфункції. Патологічних змін мало, а симптоми малопомітні або відсутні. Зазвичай використовують діагнози люмбалгії та ротаційного розтягнення.
2. Стадія нестабільності. Наявний патологічний рух рухового сегмента нестабільності, і пацієнт скаржиться на помірні симптоми з об’єктивними ознаками. Застосовують консервативне лікування, а іноді показане хірургічне втручання.
3. Стадія стабілізації. Третя фаза, у якій наявні тяжкі дегенеративні зміни диска та фасеткових суглобів, що зменшують рухливість, з імовірним стенозом.

Показано, що декомпресія хребта декомпресує міжхребцевий проміжок, а в клінічній картині болю в нижній частині спини її можна відрізнити від звичайного витягування хребта.^8,9 За даними літератури, традиційне витягування виявилося менш ефективним і біомеханічно недостатнім для досягнення оптимальних терапевтичних результатів.^8–11 Насправді в одному дослідженні Mangion та співавт. дійшли висновку, що будь-яка користь від пристроїв для безперервного витягування була зумовлена вимушеною іммобілізацією, а не власне витягуванням.¹⁰ В іншому дослідженні Weber порівняв пацієнтів, яких лікували витягуванням, з контрольною групою, якій проводили імітацію витягування, і продемонстрував відсутність значущих відмінностей.¹¹ Дослідження підтверджують, що традиційне витягування не створює декомпресії хребта. Натомість доведено, що декомпресія, тобто розвантаження внаслідок дистракції та позиціонування міжхребцевих дисків і фасеткових суглобів поперекового відділу хребта, є ефективним лікуванням гриж і дегенеративного захворювання дисків завдяки створенню та підтриманню від’ємного внутрішньодискового тиску в міжхребцевому проміжку. Відповідно до даних Nachemon, а також Yong-Hing і Kirkaldy-Willis,¹ лікування болю в нижній частині спини методом декомпресії хребта втручається в природний перебіг дегенерації хребта.^7,12 Matthews¹³ використовував епідурографію для дослідження пацієнтів, у яких підозрювали протрузію поперекового диска. За прикладених зусиль 120 фунтів × 20 хвилин він зміг продемонструвати, що контрастна речовина втягувалася в міжхребцеві проміжки внаслідок осмотичних змін. Goldfish¹⁴ припускає, що дегенерований диск може отримати користь від зниження внутрішньодискового тиску, що впливає на стан живлення пульпозного ядра. Ramos і Martin⁸ показали, що за допомогою точно спрямованих дистракційних зусиль внутрішньодисковий тиск може різко знизитися до від’ємних значень. У дослідженні Onel та співавт.¹⁵ повідомлено про позитивний вплив дистракції на диск зі змінами контуру за даними комп’ютерної томографії. Високий внутрішньодисковий тиск, пов’язаний як із дисками з грижею, так і з дегенерованими дисками, перешкоджає відновленню гомеостазу та репарації ушкодженої тканини.

Біотехнологічні досягнення сприяли розробленню схвалених Управлінням з контролю якості харчових продуктів і лікарських засобів ергономічних пристроїв, які декомпресують міжхребцеві диски. Біомеханіка цих апаратів для декомпресії/редукції діє шляхом декомпресії на конкретному рівні диска, який діагностують за даними комплексного фізикального обстеження та відповідних діагностичних візуалізаційних досліджень. Кут декомпресії щодо ураженого рівня спричиняє від’ємний тиск усередині диска, що створює градієнт осмотичного тиску для надходження поживних речовин, води та крові в диск із дегенерацією та/або грижею, тим самим уможливлюючи перебіг фаз загоєння.

Це дослідження клінічних результатів, яке було проведено, щоб оцінити вплив декомпресії хребта на симптоми пацієнтів із грижами та дегенеративним захворюванням дисків, показало, що 86% із 219 пацієнтів, які завершили терапію, повідомили про негайне зникнення симптомів, а 84% із них залишалися без болю через 90 днів після лікування. Дані фізикального обстеження виявили покращення у 92% із 219 пацієнтів, які завершили терапію.

До досліджуваної групи ввійшли 229 осіб, випадковим чином відібраних із 500 пацієнтів, які мали симптоми, пов’язані з грижами та дегенеративним захворюванням дисків, що тривали щонайменше 4 тижні. Критерії включення охоплювали біль, зумовлений грижами та випинаннями поперекових дисків, давністю понад 4 тижні, або стійкий біль, спричинений дегенерованими дисками, що не піддавався консервативній терапії протягом 4 тижнів. Усі пацієнти повинні були мати змогу пройти 4 тижні протоколу лікування, бути віком щонайменше 18 років і мати МРТ давністю до 6 місяців. Пацієнтів, які раніше перенесли хірургічне втручання на спині, виключали. Слід зазначити, що 73 пацієнти до цього епізоду болю в спині отримали від однієї до трьох епідуральних ін’єкцій, а 22 з цих пацієнтів отримували епідуральні ін’єкції з приводу свого теперішнього стану. Вимірювання проводили до початку лікування і повторно на другому, четвертому, шостому тижні та через 90 днів після лікування. У кожній точці тестування проводили анкетування та фізикальне обстеження за відсутності попередньої документації, щоб уникнути упередженості. Тестування включало опитувальник Освестрі, який використовували для кількісного вираження інформації, що стосується вимірювання симптомів і функціонального стану. Десять категорій запитань про повсякденну діяльність ставили перед першим сеансом, а також повторно після лікування та через 30 днів після останньої процедури.

Тестування також складалося з модифікованого фізикального обстеження, що включало оцінку рефлексів (нормальні, мляві або відсутні), оцінку ходи, наявність кіфозу та тест підйому прямої ноги (біль, що іррадіює в нижню частину спини та ногу, класифікували, коли підйом ноги понад 30 градусів або менше вважається позитивним, але якщо біль залишався ізольованим у нижній частині спини, його вважали негативним). Обсяг рухів у поперековому відділі вимірювали ергонометром. Обмеження в діапазоні від норми до понад 15 градусів при згинанні та понад 10 градусів при ротації та розгинанні були позитивними знахідками. Дослідник використовував укол голкою та легкий дотик, щоб визначити наявність грубого сенсорного дефіциту в нижніх кінцівках.

Із 229 відібраних пацієнтів лише 10 пацієнтів не завершили протокол лікування. Серед причин незавершення були транспортні проблеми, надзвичайні сімейні обставини, накладки в розкладі, брак мотивації та минущий дискомфорт. Протокол для пацієнтів передбачав 20 процедур декомпресії хребта протягом 6-тижневого курсу терапії. Кожен сеанс складався з 45-хвилинної процедури на обладнанні, після якої проводили 15 хвилин прикладання льоду та інтерференційної частотної терапії для консолідації поперекових паравертебральних м’язів. Режим для пацієнтів передбачав 2 тижні щоденних процедур декомпресії хребта (5 днів на тиждень), потім по три сеанси на тиждень протягом 2 тижнів і на завершення по два сеанси на тиждень протягом решти 2 тижнів терапії.

У перший день лікування прикладений тиск визначали як половину маси тіла людини мінус 10 фунтів, а на другий день — як половину маси тіла людини. Тиск, що застосовувався протягом решти 18 сеансів, дорівнював половині маси тіла пацієнта плюс додаткові 10 фунтів. Кут лікування встановлювали відповідно до протоколу виробника після визначення конкретного поперекового диска, співвіднесеного з даними МРТ. Сеанс починався з того, що на пацієнта вдягали індивідуально підігнаний нижній і верхній фіксувальний ремінь відповідно до його конкретної статури. Пацієнт ставав на платформу, розташовану в основі обладнання, при цьому одночасно обчислювалася маса тіла й визначався належний лікувальний тиск. Потім пацієнта опускали в положення лежачи на спині, у якому дослідник суміщав лінію розділення стола з верхньою точкою клубового гребеня пацієнта. Пневматичний повітряний насос використовували, щоб автоматично збільшити лордоз поперекового відділу хребта для комфорту пацієнта. Грудний фіксувальний ремінь пацієнта прикріплювали до стола й затягували. Автоматична система плечових опор затягувала та фіксувала верхню частину тіла пацієнта. Під коліна підкладали подушку, щоб підтримувати легке згинання колін. Потім із використанням попередньо розрахованого лікувального тиску застосовували декомпресію хребта. Після лікування пацієнт отримував 15 хвилин інтерференційної частотної (від 80 до 120 Гц) терапії та холодові пакети для консолідації паравертебральних м’язів.

Протягом перших 2 тижнів лікування пацієнтів інструктували носити поперекові бандажі та обмежувати активність, а на роботі їх переводили на полегшений режим праці. Крім того, їм призначали нестероїдний препарат, який слід було приймати за 1 годину до терапії та перед сном протягом перших 2 тижнів лікування. Після другого тижня лікування прийом ліків зменшували та дозволяли помірну активність.

Дані було зібрано від 219 пацієнтів, яких лікували під час цього клінічного дослідження. Демографічний склад дослідження становили 79 пацієнток і 140 пацієнтів-чоловіків. Вік пролікованих пацієнтів становив від 24 до 74 років (див. таблицю 1). Середня маса тіла жінок становила 146 фунтів, а середня маса тіла чоловіків — 195 фунтів. За шкалою болю Освестрі пацієнти повідомляли про свої симптоми в діапазоні від відсутності болю (0) до сильного болю (5).

Пацієнтів було додатково поділено на шість груп:

1. поодинока латеральна грижа 67 випадків
2. поодинока центральна грижа 22 випадки
3. поодинока латеральна грижа з дегенерацією диска 32 випадки
4. поодинока центральна грижа з дегенерацією диска. 24 випадки
5. більше ніж 1 грижа з дегенерацією диска 17 випадків
6. більше ніж 1 грижа без дегенерації диска 57 випадків

За шкалою самооцінки болю Освестрі лікування було успішним у 86% із 219 пацієнтів, включених до цього дослідження (таблиця 2, с. 39). Успіх лікування визначали як зниження болю до 0 або 1 за шкалою болю. Сприйняття болю становило від відсутнього 0 до епізодичного 1 без будь-якої подальшої потреби в ліках або лікуванні у 188 пацієнтів. Ці пацієнти повідомили про повне зникнення болю, обсяг рухів у поперековому відділі нормалізувався, і відбулося відновлення будь-якої втраченої чутливості чи рухової функції. Решта 31 пацієнт повідомили про значний біль і порушення життєдіяльності, попри певне покращення їхнього загального показника болю та порушення життєдіяльності.

У цьому дослідженні право на участь мали лише пацієнти з діагностованими грижами та дегенерацією дисків давністю щонайменше 4 тижні. Діагноз кожного пацієнта було підтверджено даними МРТ. Усі відібрані пацієнти повідомляли про показники від 3 до 5 за шкалою болю з невритом, що іррадіював у нижні кінцівки. До другого тижня лікування у 77% пацієнтів відзначався регрес болю в нижній частині спини більш ніж на 50%. Подальші ортопедичні обстеження продемонстрували, що збільшення обсягу рухів у хребті прямо корелювало з покращенням підйому прямої ноги та рефлекторної відповіді. У таблиці 2 наведено зведення суб’єктивних даних, отриманих під час цього дослідження, за категоріями та загальні результати після лікування. Через 90 днів лише в п’яти пацієнтів (2%) було виявлено рецидив після початкової програми лікування.

У дев’яноста двох відсотків пацієнтів із патологічними фізикальними даними після лікування настало покращення. Через дев’яносто днів лише 3% цих пацієнтів мали патологічні дані. У таблиці 3 узагальнено відсоток пацієнтів, які після лікування продемонстрували покращення даних лікарського обстеження, що перевіряло функцію як рухової, так і сенсорної системи. Хода покращилася в 96% осіб, які на початку мали патологічну ходу, тоді як у 96% осіб із млявими рефлексами відбулася нормалізація. Сенсорне сприйняття покращилося в 93% пацієнтів, рухове обмеження зменшилося в 86%, 89% із тих, у кого спочатку результат тесту був патологічним, мали нормальний тест підйому прямої ноги, а 90% продемонстрували покращення обсягу рухів у хребті.

На завершення, нехірургічна декомпресія хребта надає лікарям метод, за допомогою якого можна належним чином прикладати та спрямовувати декомпресійне зусилля, необхідне для ефективного лікування дискогенного захворювання. Завдяки біотехнологічним досягненням у декомпресії хребта відновлення за симптомами, згідно із суб’єктивними повідомленнями, відбулося в 86% пацієнтів, яких раніше вважали кандидатами на хірургічне втручання, а механічна функція, за об’єктивними даними, відновилася у 92%. Через дев’яносто днів після лікування лише 2% повідомили про біль, а 3% мали рецидив, за даними фізикального обстеження демонструючи рухові обмеження та зменшення обсягу рухів у хребті. Наші результати вказують на те, що під час лікування 219 пацієнтів із задокументованою на МРТ грижею диска та дегенеративними захворюваннями дисків лікування було успішним згідно з таким визначенням: зменшення болю; зменшення застосування знеболювальних препаратів; нормалізація обсягу рухів, рефлексу та ходи; і відновлення втраченої чутливості чи рухової функції. Біотехнологічні досягнення в декомпресії хребта справді демонструють перспективні результати для майбутнього ефективного ведення пацієнтів із грижею диска та дегенеративними захворюваннями дисків. Вартість успішної нехірургічної терапії становить менше однієї десятої вартості хірургічного втручання. Потрібні дослідження довгострокових результатів, щоб визначити, чи запобігає нехірургічне лікування подальшому хірургічному втручанню, чи лише відкладає його.

Thomas A. Gionis, MD, JD, MBA, MHA, FICS, FRCS, є головою American Board of Healthcare Law and Medicine, Чикаго; дипломованим професором хірургії, American Academy of Neurological and Orthopaedic Surgeons; і дійсним членом International College of Surgeons та Royal College of Surgeons.

Eric Groteke, DC, CCIC, є хіропрактиком і має сертифікат з маніпуляцій під анестезією. Він також є консультантом зі страхування у сфері хіропрактики, сертифікованим незалежним хіропрактичним експертом і сертифікованим консультантом зі страхування у сфері хіропрактики. Groteke утримує хіропрактичні центри в північно-східній Пенсільванії, у Страудсбурзі, Скрентоні та Вілкс-Барре.

1. Eyerman E. MRI evidence of mechanical reduction and repair of the torn annulus disc. International Society of Neuroradiologists; October 1998; Orlando.
2. Narayan P, Morris IM. A preliminary audit of the management of acute low back pain in the Kettering District. Br J Rheumatol. 1995;34:693-694.
3. McDevitt C. Proteoglycans of the intervertebral disc. In: Gosh, P, ed. The Biology of the Intervertebral Disc. Boca Raton, Fla: CRC Press; 1988:151-170.
4. Bogduk N, Twomey L. Clinical Anatomy of the Lumbar Spine. New York: Churchill Livingstone; 1991.
5. Cox JM. Low Back Pain: Mechanism, Diagnosis, and Treatment. 5th ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1990:69-70, 144.
6. Cyriax JH. Textbook of Orthopaedic Medicine: Diagnosis of Soft Tissue Lesions. Vol 1. 8th ed. London: Balliere Tindall; 1982.
7. Nachemson AL. The lumbar spine, an orthopaedic challenge. Spine. 1976;1(1):59-69.
8. Ramos G, Martin W. Effects of vertebral axial decompression on intradiscal pressure. J Neurosurgery. 1994;81:350-353.
9. Shealy CN, Leroy P. New concepts in back pain management: decompression, reduction, and stabilization. In: Weiner R, ed. Pain Management: A Practical Guide for Clinicians. Boca Raton, Fla: St Lucie Press; 1998:239-257.
10. Pal B, Mangion P, Hossain MA, et al. A controlled trial of continuous lumbar traction in back pain and sciatica. Br J Rheumatol. 1986;25:181-183.
11. Weber H. Traction therapy in sciatica due to disc prolapse. J Oslo City Hosp. 1973;23(10):167-176.
12. Yong-Hing K, Kirkaldy-Willis WH. The pathophysiology of degenerative disease of the lumbar spine. Orthop Clin North Am. 1983;14:501-503.
13. Matthews J. The effects of spinal traction. Physiotherapy. 1972;58:64-66.
14. Goldfish G. Lumbar traction. In: Tollison CD, Kriegel M, eds. Interdisciplinary Rehabilitation of Low Back Pain. Baltimore: Williams & Wilkins; 1989.
15. Onel D, Tuzlaci M, Sari H, Demir K. Computed tomographic investigation of the effect of traction on lumbar disc herniations. Spine. 1989; 14(1):82-90.