Декомпрессия позвоночника

Gionis TA, Groteke E. Spinal Decompression. Orthopedic Technology Review 2003;5(6):36–39 (ноябрь/декабрь 2003 г., рубрика «Surgical Alternatives»). Издатель: CurAnt Communications, Inc. Статья не имеет DOI и не индексирована в PubMed.

Веб-версия статьи на собственном сайте журнала (orthopedictechreview.com, выпуск за ноябрь/декабрь 2003 г., страница 36), сохранённая в Internet Archive: web.archive.org/web/20040525180049/http://www.orthopedictechreview.com/issues/novdec03/pg36.htm. Сам сайт журнала больше не доступен в интернете.

By Thomas A. Gionis, MD, JD, MBA, MHA, FICS, FRCS, and Eric Groteke, DC, CCIC. В строке с именами авторов места работы не указаны; в сведениях об авторах в конце статьи (приведены ниже) о Thomas A. Gionis сказано: «chairman of the American Board of Healthcare Law and Medicine, Chicago; a diplomate professor of surgery, American Academy of Neurological and Orthopaedic Surgeons; and a fellow of the International College of Surgeons and the Royal College of Surgeons», а об Eric Groteke — что он «maintains chiropractic centers in northeastern Pennsylvania, in Stroudsburg, Scranton, and Wilkes-Barre».

На странице статьи строки об авторском праве нет. На странице правовой информации сайта журнала о его материалах указано: «Copyright © 2003 CurAnt Communications, Inc.» и «All Rights Reserved»; на странице содержания выпуска напечатано: «© 2002 MWC / Allied Healthcare Group. All rights reserved». Статья опубликована не по лицензии открытого доступа.

Перевод с английского языка выполнен ELTECH по веб-версии статьи на сайте журнала. Текст переведён дословно, без сокращений и изменений; заголовки «Аннотация» и «Об авторах» добавлены нами (в оригинале в этих местах заголовков нет), а источник № 14 списка литературы, который в веб-версии разбит на два пронумерованных пункта, приведён как один.

Представлен результат клинического исследования, в котором оценивалось влияние нехирургического вмешательства на симптомы у пациентов с патологией позвоночника, имеющих грыжи и дегенеративное заболевание дисков.

Это исследование клинических исходов было проведено для оценки влияния декомпрессии позвоночника на симптомы и физикальные данные у пациентов с грыжами и дегенеративным заболеванием дисков. Результаты показали, что 86% из 219 пациентов, завершивших терапию, сообщили о немедленном исчезновении симптомов, а 84% оставались без боли через 90 дней после лечения. Данные физикального обследования показали улучшение у 92% из 219 пациентов и сохранялись у 89% этих пациентов через 90 дней после лечения. Это исследование показывает, что заболевание дисков — самую частую причину боли в спине, которая обходится американской системе здравоохранения более чем в 50 млрд долларов ежегодно, — можно экономически эффективно лечить с помощью декомпрессии позвоночника. Стоимость успешной нехирургической терапии составляет менее одной десятой стоимости хирургического лечения. Эти результаты показывают, что биотехнологические достижения в области декомпрессии позвоночника демонстрируют многообещающие результаты в отношении будущего эффективного ведения пациентов с грыжами дисков и дегенеративными заболеваниями дисков. Необходимы исследования отдалённых исходов, чтобы определить, предотвращает ли нехирургическое лечение последующую операцию или лишь откладывает её.

Благодаря последним достижениям в биотехнологии декомпрессия позвоночника превратилась в экономически эффективный нехирургический метод лечения грыж и дегенеративного заболевания межпозвонковых дисков — одной из основных причин боли в спине. Этот нехирургический метод лечения грыж и дегенеративного заболевания межпозвонковых дисков воздействует на поражённый позвоночный сегмент, значительно снижая внутридисковое давление.¹ Нетрудоспособность вследствие хронической боли в нижней части спины — самое дорогостоящее доброкачественное состояние из тех, что лечат медицинскими методами в промышленно развитых странах. Это также причина нетрудоспособности номер один у лиц моложе 45 лет. После 45 лет это третья по значимости причина нетрудоспособности.² Заболевание дисков обходится системе здравоохранения более чем в 50 млрд долларов в год.

Межпозвонковый диск состоит из пластин волокон, образующих фиброзно-хрящевую структуру, которая заключает в себе внутреннее мукополисахаридное гелевое ядро. Наружная стенка и гель действуют гидродинамически. Собственное давление жидкости внутри полужёсткой замкнутой наружной стенки делает возможной гидродинамическую активность, благодаря чему межпозвонковый диск является механической структурой.³ Когда человек использует различные нормальные диапазоны движений, диски позвоночника деформируются в результате изменений давления внутри диска.⁴ Диск деформируется, что вызывает миграцию ядра и удлинение волокон фиброзного кольца. По линии соединения тел позвонков и дисков развиваются остеофиты, что вызывает заболевание, известное как спондилёз. Этот диск сужается вследствие изменения пульпозного ядра, которое по мере продолжения процесса старения меняется от студенистой консистенции к более фиброзному характеру. Межпозвонковое пространство истончается при склерозе хрящевых замыкательных пластинок и образовании новой костной ткани по периферии прилежащих поверхностей позвонков. Изменённая механика создаёт нагрузку на задние диартрозные суставы, из-за чего они утрачивают свою нормальную ядерную точку опоры для движения. При утрате межпозвонкового пространства плоскость сочленения фасеточной поверхности перестаёт быть конгруэнтной. Эта нагрузка приводит к дегенеративному артриту суставных поверхностей.⁵

Это особенно важно при профессиональных повторяющихся травмах, которые составляют большинство травм, связанных с работой. При дегенерации диска слои фиброзного кольца могут местами расслаиваться и образовывать циркулярные разрывы. Несколько таких циркулярных разрывов могут объединиться и привести к радиальному разрыву, в области которого вещество может выпячиваться с образованием грыжи или пролапса диска. Хотя грыжа диска может и не возникнуть, фиброзное кольцо приводит к ослаблению, циркулярному выбуханию и потере высоты межпозвонкового диска. В результате дискограммы на этой стадии обычно выявляют сниженное междисковое давление.

Ранние изменения, выявленные в пульпозном ядре и фиброзном кольце, вероятно, носят биомеханический характер и связаны со старением. Любая дополнительная травма на фоне этих изменений может ускорить процесс дегенерации. При дискогенной травме происходит физическое смещение, а также отёк тканей и мышечный спазм, которые повышают внутридисковое давление и ограничивают миграцию жидкости.⁶ Кроме того, компрессионные травмы, вызывающие перелом замыкательной пластинки, могут предрасполагать диск к дегенерации в будущем.

Изменение нормальной кинетики является наиболее распространённой причиной боли в нижней части спины и нарушения целостности диска, и поэтому жизненно важно поддерживать гомеостаз в диске позвоночника и вокруг него; Yong-Hing и Kirkaldy-Willis⁷ соотнесли эту дегенерацию с клиническими симптомами. Три клинические стадии дегенерации позвоночника включают:

1. Стадия дисфункции. Патологических изменений мало, симптомы слабо выражены или отсутствуют. Обычно используются диагнозы люмбалгии и ротационного растяжения.
2. Стадия нестабильности. Имеется патологическое движение двигательного сегмента нестабильности, и пациент жалуется на умеренные симптомы при наличии объективных данных. Применяется консервативное лечение, а иногда показана операция.
3. Стадия стабилизации. Третья фаза, при которой имеются тяжёлые дегенеративные изменения диска и фасеточных суставов, уменьшающие подвижность, с вероятным стенозом.

Было показано, что декомпрессия позвоночника обеспечивает декомпрессию межпозвонкового пространства и в клинической картине боли в нижней части спины отличима от обычного вытяжения позвоночника.^8,9 По данным литературы, традиционное вытяжение оказалось менее эффективным и биомеханически неадекватным для получения оптимальных терапевтических результатов.^8–11 Фактически, в одном исследовании Mangion и соавт. пришли к выводу, что любая польза, получаемая от устройств непрерывного вытяжения, была обусловлена вынужденной иммобилизацией, а не собственно вытяжением.¹⁰ В другом исследовании Weber сравнил пациентов, которых лечили вытяжением, с контрольной группой, получавшей имитацию вытяжения, и продемонстрировал отсутствие значимых различий.¹¹ Исследования подтверждают, что традиционное вытяжение не обеспечивает декомпрессии позвоночника. Напротив, декомпрессия, то есть разгрузка вследствие дистракции и позиционирования межпозвонковых дисков и фасеточных суставов поясничного отдела позвоночника, доказала свою эффективность как метод лечения грыж и дегенеративного заболевания дисков за счёт создания и поддержания отрицательного внутридискового давления в межпозвонковом пространстве. В соответствии с данными Nachemon, а также Yong-Hing и Kirkaldy-Willis,¹ лечение боли в нижней части спины с помощью декомпрессии позвоночника вмешивается в естественное течение дегенерации позвоночника.^7,12 Matthews¹³ использовал эпидурографию для обследования пациентов с предполагаемой протрузией поясничного диска. При приложенных усилиях 120 фунтов × 20 минут ему удалось продемонстрировать, что контрастное вещество втягивалось в межпозвонковые пространства за счёт осмотических изменений. Goldfish¹⁴ высказывает предположение, что дегенерированный диск может получить пользу от снижения внутридискового давления, влияющего на состояние питания пульпозного ядра. Ramos и Martin⁸ показали, что с помощью точно направленных дистракционных усилий внутридисковое давление может резко падать до отрицательных значений. В исследовании Onel и соавт.¹⁵ сообщалось о положительных эффектах дистракции на диск с изменениями контура по данным компьютерной томографии. Высокое внутридисковое давление, связанное как с грыжами, так и с дегенерацией дисков, препятствует восстановлению гомеостаза и репарации повреждённой ткани.

Биотехнологические достижения способствовали разработке одобренных Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов эргономичных устройств, которые осуществляют декомпрессию межпозвонковых дисков. Биомеханика действия этих аппаратов для декомпрессии/вправления основана на декомпрессии на конкретном уровне диска, который диагностируется по данным комплексного физикального обследования и соответствующих диагностических визуализирующих исследований. Угол декомпрессии по отношению к поражённому уровню вызывает внутри диска отрицательное давление, которое создаёт осмотический градиент давления для притока питательных веществ, воды и крови в диск с дегенерацией и/или грыжей, тем самым позволяя протекать фазам заживления.

Это исследование клинических исходов, проведённое для оценки влияния декомпрессии позвоночника на симптомы у пациентов с грыжами и дегенеративным заболеванием дисков, показало, что 86% из 219 пациентов, завершивших терапию, сообщили о немедленном исчезновении симптомов, и 84% из них оставались без боли через 90 дней после лечения. Данные физикального обследования выявили улучшение у 92% из 219 пациентов, завершивших терапию.

В исследуемую группу вошли 229 человек, случайным образом отобранных из 500 пациентов с симптомами, связанными с грыжами и дегенеративным заболеванием дисков, которые сохранялись не менее 4 недель. К критериям включения относились боль, обусловленная грыжами и выбуханием поясничных дисков, давностью более 4 недель или стойкая боль, обусловленная дегенерированными дисками, не поддающаяся консервативной терапии в течение 4 недель. Все пациенты должны были иметь возможность пройти 4 недели протокола лечения, быть в возрасте не менее 18 лет и иметь МРТ, выполненную в пределах 6 месяцев. Пациенты, ранее перенёсшие операцию на спине, исключались. Следует отметить, что 73 пациента до этого эпизода боли в спине перенесли от одной до трёх эпидуральных инъекций, а 22 из этих пациентов получали эпидуральные инъекции по поводу своего текущего состояния. Измерения проводились до начала лечения и повторно на второй, четвёртой, шестой неделе и через 90 дней после лечения. В каждой точке тестирования анкетирование и физикальное обследование проводились в отсутствие предшествующей документации во избежание предвзятости. Тестирование включало опросник Освестри, который использовался для количественной оценки информации, относящейся к измерению симптомов и функционального статуса. Вопросы десяти категорий о повседневной деятельности задавались перед первым сеансом и затем снова после лечения и через 30 дней после последней процедуры.

Тестирование также состояло из модифицированного физикального обследования, включая оценку рефлексов (нормальные, вялые или отсутствующие), оценку походки, наличие кифоза и пробу с подъёмом выпрямленной ноги (иррадиирующая боль в нижнюю часть спины и ногу классифицировалась, когда подъём ноги более чем на 30 градусов или менее считается положительным, но если боль оставалась изолированной в нижней части спины, это считалось отрицательным). Объём движений в поясничном отделе измеряли эргонометром. Ограничения в диапазоне от нормы до более чем 15 градусов при сгибании и более чем 10 градусов при ротации и разгибании являлись положительными находками. Исследователь использовал укол иглой и лёгкое прикосновение для определения наличия грубого дефицита чувствительности в нижних конечностях.

Из 229 отобранных пациентов только 10 пациентов не завершили протокол лечения. Среди причин незавершения были проблемы с транспортом, чрезвычайные семейные обстоятельства, накладки в расписании, отсутствие мотивации и преходящий дискомфорт. Протокол для пациентов предусматривал 20 процедур декомпрессии позвоночника в течение 6-недельного курса терапии. Каждый сеанс состоял из 45-минутной процедуры на оборудовании, за которой следовали 15 минут применения льда и интерференционной частотной терапии для консолидации поясничных паравертебральных мышц. Режим для пациентов включал 2 недели ежедневного лечения декомпрессией позвоночника (5 дней в неделю), затем три сеанса в неделю в течение 2 недель и в завершение два сеанса в неделю в течение оставшихся 2 недель терапии.

В первый день лечения прилагаемое давление определялось как половина массы тела человека минус 10 фунтов, на второй день — как половина массы тела человека. Давление, прилагаемое в остальных 18 сеансах, было эквивалентно половине массы тела пациента плюс дополнительные 10 фунтов. Угол лечебного воздействия устанавливали в соответствии с протоколом производителя после идентификации конкретного поясничного диска, соотнесённого с данными МРТ. Сеанс начинался с того, что на пациента надевали индивидуально подогнанный нижний и верхний фиксирующий ремень, соответствующий его конкретному телосложению. Пациент вставал на платформу, расположенную у основания оборудования, при этом одновременно рассчитывалась масса тела и определялось надлежащее лечебное давление. Затем пациента опускали в положение лёжа на спине, в котором исследователь совмещал разъём стола с верхним краем гребня подвздошной кости пациента. Пневматический воздушный насос использовался для автоматического увеличения лордоза поясничного отдела позвоночника ради комфорта пациента. Грудной фиксирующий ремень пациента прикрепляли к столу и затягивали. Автоматическая система поддержки плеч затягивала и фиксировала верхнюю часть тела пациента. Подушку под колени подкладывали для поддержания лёгкого сгибания коленей. Затем с использованием ранее рассчитанных значений лечебного давления выполнялась декомпрессия позвоночника. После лечения пациент получал 15-минутную интерференционную частотную терапию (от 80 до 120 Гц) и холодовые пакеты для консолидации паравертебральных мышц.

В течение первых 2 недель лечения пациентов инструктировали носить поясничные поддерживающие пояса и ограничивать активность, а на работе их переводили на лёгкий труд. Кроме того, им назначали нестероидное средство для приёма за 1 час до терапии и перед сном в течение первых 2 недель лечения. После второй недели лечения приём лекарств сокращали и разрешали умеренную активность.

Данные были собраны у 219 пациентов, получавших лечение в ходе этого клинического исследования. Демографический состав исследования: 79 пациентов женского пола и 140 пациентов мужского пола. Возраст пролеченных пациентов составлял от 24 до 74 лет (см. таблицу 1). Средняя масса тела женщин составляла 146 фунтов, а средняя масса тела мужчин — 195 фунтов. Согласно шкале боли Освестри, пациенты сообщали о своих симптомах в диапазоне от отсутствия боли (0) до сильной боли (5).

Далее пациенты были разделены на шесть групп:

1. одиночная латеральная грыжа 67 случаев
2. одиночная центральная грыжа 22 случая
3. одиночная латеральная грыжа с дегенерацией диска 32 случая
4. одиночная центральная грыжа с дегенерацией диска. 24 случая
5. более 1 грыжи с дегенерацией диска 17 случаев
6. более 1 грыжи без дегенерации диска 57 случаев

Согласно шкале самооценки боли Освестри, лечение было успешным у 86% из 219 пациентов, включённых в данное исследование (таблица 2, с. 39). Успех лечения определялся как снижение боли до 0 или 1 по шкале боли. У 188 пациентов восприятие боли было от «нет» (0) до «эпизодическая» (1) без какой-либо дальнейшей потребности в лекарствах или лечении. Эти пациенты сообщили о полном исчезновении боли, объём движений в поясничном отделе нормализовался, и произошло восстановление любых утраченных сенсорных или двигательных функций. Остальные 31 пациент сообщили о значительной боли и нарушении жизнедеятельности, несмотря на некоторое улучшение их общего балла боли и нарушения жизнедеятельности.

В этом исследовании право на участие имели только пациенты с диагностированными грыжами и дегенеративными изменениями дисков давностью не менее 4 недель. Диагноз каждого пациента был подтверждён данными МРТ. Все отобранные пациенты указывали значения от 3 до 5 по шкале боли при иррадиирующем неврите в нижние конечности. Ко второй неделе лечения у 77% пациентов отмечался регресс боли в нижней части спины более чем на 50%. Последующие ортопедические обследования продемонстрировали, что увеличение объёма движений позвоночника напрямую коррелировало с улучшением результатов подъёма выпрямленной ноги и рефлекторного ответа. В таблице 2 представлена сводка субъективных данных, полученных в ходе этого исследования, по категориям и общих результатов после лечения. Через 90 дней только у пяти пациентов (2%) был выявлен рецидив после первоначальной программы лечения.

У девяноста двух процентов пациентов с патологическими физикальными данными после лечения наступило улучшение. Через девяносто дней лишь у 3% этих пациентов имелись патологические данные. В таблице 3 обобщён процент пациентов, у которых после лечения наблюдалось улучшение данных врачебного обследования, проверяющего функцию как двигательной, так и сенсорной системы. Походка улучшилась у 96% лиц, у которых исходно была патологическая походка, а у 96% лиц с вялыми рефлексами произошла нормализация. Сенсорное восприятие улучшилось у 93% пациентов, двигательное ограничение уменьшилось у 86%, 89% из тех, у кого результат пробы с подъёмом выпрямленной ноги исходно был патологическим, имели нормальный результат этой пробы, и у 90% наблюдалось улучшение объёма движений позвоночника.

В заключение отметим, что нехирургическая декомпрессия позвоночника предоставляет врачам метод, позволяющий надлежащим образом прикладывать и направлять декомпрессионное усилие, необходимое для эффективного лечения дискогенного заболевания. Благодаря биотехнологическим достижениям в области декомпрессии позвоночника, по субъективным сообщениям, восстановление в отношении симптомов наступило у 86% пациентов, ранее считавшихся кандидатами на хирургическое лечение, а механическая функция, по объективным данным, была восстановлена у 92%. Через девяносто дней после лечения только 2% сообщили о боли, а 3% перенесли рецидив, демонстрируя при физикальном обследовании двигательные ограничения и уменьшение объёма движений позвоночника. Наши результаты указывают на то, что при лечении 219 пациентов с документированными по данным МРТ грыжами дисков и дегенеративными заболеваниями дисков лечение было успешным согласно определению: уменьшение боли; сокращение приёма обезболивающих препаратов; нормализация объёма движений, рефлексов и походки; и восстановление утраченных сенсорных или двигательных функций. Биотехнологические достижения в области декомпрессии позвоночника действительно демонстрируют многообещающие результаты в отношении будущего эффективного ведения пациентов с грыжами дисков и дегенеративными заболеваниями дисков. Стоимость успешной нехирургической терапии составляет менее одной десятой стоимости хирургического лечения. Необходимы исследования отдалённых исходов, чтобы определить, предотвращает ли нехирургическое лечение последующую операцию или лишь откладывает её.

Thomas A. Gionis, MD, JD, MBA, MHA, FICS, FRCS, является председателем American Board of Healthcare Law and Medicine, Чикаго; дипломированным профессором хирургии, American Academy of Neurological and Orthopaedic Surgeons; а также действительным членом International College of Surgeons и Royal College of Surgeons.

Eric Groteke, DC, CCIC, является хиропрактиком и сертифицирован в области манипуляций под анестезией. Он также является консультантом по страхованию в области хиропрактики, сертифицированным независимым экспертом по хиропрактике и сертифицированным консультантом по страхованию в области хиропрактики. Groteke содержит центры хиропрактики на северо-востоке Пенсильвании, в Страудсберге, Скрантоне и Уилкс-Барре.

1. Eyerman E. MRI evidence of mechanical reduction and repair of the torn annulus disc. International Society of Neuroradiologists; October 1998; Orlando.
2. Narayan P, Morris IM. A preliminary audit of the management of acute low back pain in the Kettering District. Br J Rheumatol. 1995;34:693-694.
3. McDevitt C. Proteoglycans of the intervertebral disc. In: Gosh, P, ed. The Biology of the Intervertebral Disc. Boca Raton, Fla: CRC Press; 1988:151-170.
4. Bogduk N, Twomey L. Clinical Anatomy of the Lumbar Spine. New York: Churchill Livingstone; 1991.
5. Cox JM. Low Back Pain: Mechanism, Diagnosis, and Treatment. 5th ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1990:69-70, 144.
6. Cyriax JH. Textbook of Orthopaedic Medicine: Diagnosis of Soft Tissue Lesions. Vol 1. 8th ed. London: Balliere Tindall; 1982.
7. Nachemson AL. The lumbar spine, an orthopaedic challenge. Spine. 1976;1(1):59-69.
8. Ramos G, Martin W. Effects of vertebral axial decompression on intradiscal pressure. J Neurosurgery. 1994;81:350-353.
9. Shealy CN, Leroy P. New concepts in back pain management: decompression, reduction, and stabilization. In: Weiner R, ed. Pain Management: A Practical Guide for Clinicians. Boca Raton, Fla: St Lucie Press; 1998:239-257.
10. Pal B, Mangion P, Hossain MA, et al. A controlled trial of continuous lumbar traction in back pain and sciatica. Br J Rheumatol. 1986;25:181-183.
11. Weber H. Traction therapy in sciatica due to disc prolapse. J Oslo City Hosp. 1973;23(10):167-176.
12. Yong-Hing K, Kirkaldy-Willis WH. The pathophysiology of degenerative disease of the lumbar spine. Orthop Clin North Am. 1983;14:501-503.
13. Matthews J. The effects of spinal traction. Physiotherapy. 1972;58:64-66.
14. Goldfish G. Lumbar traction. In: Tollison CD, Kriegel M, eds. Interdisciplinary Rehabilitation of Low Back Pain. Baltimore: Williams & Wilkins; 1989.
15. Onel D, Tuzlaci M, Sari H, Demir K. Computed tomographic investigation of the effect of traction on lumbar disc herniations. Spine. 1989; 14(1):82-90.