Лікування 94 амбулаторних пацієнтів із хронічним дискогенним болем у нижній частині спини за допомогою DRX9000: ретроспективний аналіз медичних карт

Macario A, Richmond C, Auster M, Pergolizzi JV. Treatment of 94 Outpatients With Chronic Discogenic Low Back Pain with the DRX9000: A Retrospective Chart Review. Pain Practice 2008;8(1):11–17. DOI: 10.1111/j.1533-2500.2007.00167.x. PMID: 18211590.

Оригінальна стаття: doi.org/10.1111/j.1533-2500.2007.00167.x

Alex Macario, MD, MBA^*; Charlotte Richmond, PhD^†; Martin Auster, MD, MBA^‡; Joseph V. Pergolizzi, MD^§

^*Departments of Anesthesia and Health Research & Policy, Stanford University School of Medicine, Stanford, California; ^†Biomedical Research & Education Foundation, LLC, Miami Beach, Florida; ^‡Department of Radiology, Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, Maryland, ^§Department of Medicine, Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, Maryland, U.S.A.

Address correspondence and reprint requests to: Alex Macario MD, MBA, Professor of Anesthesia and Health Research & Policy, Department of Anesthesia H3580, Stanford University School of Medicine, Stanford, CA 94305-5640, U.S.A. Reprints will not be available from authors.

Submitted: July 10, 2007; Revision accepted: October 1, 2007

© 2008 World Institute of Pain, 1530-7085/08/$15.00

Переклад з англійської мови виконано ELTECH. Текст перекладено дослівно, без скорочень і змін.

Обґрунтування: Метою цього дослідження був ретроспективний аудит медичних карт 100 амбулаторних пацієнтів із дискогенним болем у нижній частині спини (БНЧС) тривалістю понад 12 тижнів, яких лікували 2-місячним курсом моторизованої декомпресії хребта за допомогою DRX9000 (Axiom Worldwide, Тампа, Флорида, США).

Методи: Пацієнти в зручній вибірці з чотирьох клінік отримували 30-хвилинні сеанси DRX9000 щодня протягом перших 2 тижнів із поступовим зменшенням до 1 сеансу на тиждень. Протокол лікування включав розтягування поперекового відділу, міофасціальний реліз або теплові процедури перед лікуванням, із застосуванням льоду та/або стимуляцією м’язів після нього. Первинним результатом була вербальна числова оцінка інтенсивності болю (ЧРШ) від 0 до 10 до та після 8-тижневого лікування.

Результати: Зі 100 початкових учасників троє відкликали свою захищену медичну інформацію, а трьох було виключено, оскільки тривалість їхнього БНЧС становила менше ніж 12 тижнів. Решта 94 учасників (63% жінок, 95% білих, вік = 55 (SD 16) років, 52% працевлаштованих, 41% пенсіонерів, медіана тривалості БНЧС 260 тижнів) мали діагнози грижі диска (73% пацієнтів), дегенеративного захворювання дисків (68%) або обидва (27%). Середній показник ЧРШ дорівнював 6,05 (SD 2,3) на момент звернення і значуще знизився до 0,89 (SD 1,15) наприкінці 8-тижневого лікування (P < 0,0001). Застосування анальгетиків, як видається, також зменшилося (карти з даними = 20), а активність у повсякденному житті покращилася (карти з даними = 38). Під час подальшого спостереження (у середньому 31 тиждень) 29/94 пацієнтів повідомили про середнє покращення щодо БНЧС на 83%, ЧРШ 1,7 (SD 1,15) і задоволеність 8,55/10 (медіана 9).

Висновки: Цей ретроспективний аудит медичних карт надає попередні дані про те, що при хронічному БНЧС можливе покращення на тлі декомпресії хребта за допомогою DRX9000. Потрібні рандомізовані подвійні сліпі дослідження, щоб виміряти ефективність таких систем.

Ключові слова: хронічний біль, нижня частина спини, захворювання дисків, механічний, декомпресія хребта

Хронічний біль у нижній частині спини є дороговартісним доброякісним станом у промислово розвинених країнах.¹ У літературному огляді 30 популяційних досліджень болю в нижній частині спини між 1966 і 1998 роками поширеність болю в нижній частині спини в будь-який конкретний момент коливалася від 12% до 33%, поширеність протягом 1 року коливалася від 22% до 65%, а поширеність протягом життя коливалася від 11% до 84%.² Механічними причинами можуть бути або ушкодження попереково-крижових м’язів і зв’язок, артропатія фасеткового суглоба або крижово-клубового суглоба, або дискогенне захворювання внаслідок дегенеративних змін. Дискогенний біль найчастіше зачіпає нижню частину спини, сідниці та кульшові ділянки і, як вважають, пов’язаний з ушкодженням і подальшим відновленням фіброзного кільця.³ Методи лікування дуже різняться, і їх слід індивідуалізувати відповідно до пацієнта. Якщо перевагу надають неінвазивним методам, існує багато варіантів, як-от пероральні анальгетики,⁴ міорелаксанти,⁵ вправи,⁶ акупунктура,⁷ маніпуляції⁸ або школа спини.⁹

Хоча існують дані на підтримку застосування витягування для розширення міжхребцевого простору,¹⁰ зменшення протрузії диска¹¹ і внутрішньодискового тиску,¹² і покращення моторних викликаних потенціалів¹³ та рухливості ніг,¹⁴ систематичні огляди клінічних досліджень витягування при болю в нижній частині спини з ішіасом або без нього виявили, що витягування, імовірно, не є ефективним у зменшенні болю порівняно з плацебо, імітаційним втручанням або іншими методами лікування.^15–20

Загалом витягування може здійснюватися вручну фахівцем за рахунок ваги пацієнта за допомогою підвісного пристрою²¹ або пацієнтом, який тягне за поручні в головному кінці столу, лежачи на спеціально сконструйованому столі із зафіксованим тазом.²² Ці види витягування може бути важко стандартизувати через втому як пацієнта, так і фахівця, або непереносимість пацієнтом сили чи положення.^23,24 Крім того, сила тяги є лінійною і може викликати пропріоцептивну реакцію організму, яка запускає скорочення паравертебральних м’язів, що може зменшувати дистракційний ефект.

Кілька систем аксіальної декомпресії було розроблено для подолання цих недоліків. До цих систем належать DRX9000 (Axiom Worldwide, Тампа, Флорида, США, схвалено FDA у 2003 році), VAX-D (Vat-Tech, Inc., Палм-Гарбор, Флорида, США, схвалено FDA у 1996 році) та Accu-Spina System (North American Medical Corporation, Авентура, Флорида, США, схвалено FDA у 2000 році). Хоча в деяких нерандомізованих дослідженнях моторизованої декомпресії хребта повідомлялося про зменшення болю,^25–28 систематичний огляд відповідних рандомізованих досліджень дає підстави припустити, що опубліковані дані надто обмежені, щоб визначити, чи приносить вертебральна аксіальна декомпресія користь особам із болем у нижній частині спини (порівняно з іншими нехірургічними методами лікування).²⁹

Метою цього дослідження було провести ретроспективний аудит медичних карт, щоб оцінити результати вибірки амбулаторних пацієнтів із дискогенним болем у нижній частині спини тривалістю понад 12 тижнів, яких лікували 2-місячним курсом моторизованої декомпресії хребта за допомогою DRX9000.

До початку дослідження центральна інституційна наглядова рада (Quorum Review) надала цьому дослідженню статус звільненого від експертизи. Часткове звільнення від вимог Закону про перенесення та підзвітність медичного страхування (HIPAA) було отримано після затвердження інструменту телефонного скринінгу. Доступ до захищеної медичної інформації, переглянутої під час цього дослідження, здійснювався в спосіб, що забезпечував приватність і конфіденційність медичної інформації пацієнтів відповідно до Правила про приватність HIPAA, розділ 45 Кодексу федеральних нормативних актів США, 164.501, 164.508 і 164.512.

Це дослідження було ретроспективним аналізом 100 медичних карт дорослих, яким надавали допомогу в чотирьох клініках (зручна вибірка), одній на базі лікарні та трьох самостійних, в Огайо та Іллінойсі. Проспективний аналіз потужності показав, що 100 пацієнтів буде достатньо, щоб продемонструвати зниження вербальної числової оцінки інтенсивності болю (від 0 до 10, 11-бальна шкала) на 2 бали за вихідної оцінки болю 6 і стандартного відхилення 3, за рівня значущості P = 0,05 і потужності 95%. Дослідники повідомили, що різниця щонайменше 20 мм за письмовою візуальною аналоговою шкалою самооцінки необхідна, щоб вказувати на клінічно важливу різницю при хронічному болю в нижній частині спини.³⁰

Коли дослідник (C.R.) прибув до клініки, щоб вивчити медичні карти, офісного асистента попросили випадковим чином відібрати карти пацієнтів. Критеріями включення були пацієнти віком понад 18 років, які отримували повний курс лікування за допомогою DRX9000, з одним із таких діагнозів: грижа диска, випинання або протрузія міжхребцевих дисків, дегенеративне захворювання дисків, задній фасетковий синдром та ішіас.

Пацієнти з такими станами не підлягали лікуванню декомпресією хребта: вагітність, попередній поперековий спондилодез, метастази раку, тяжкий остеопороз, спондилолістез (нестабільний), компресійний перелом хребта, аневризма аорти, рак органів малого таза або черевної порожнини, інфекція міжхребцевого проміжку, тяжка периферична нейропатія, геміплегія, параплегія або когнітивна дисфункція. Пацієнтів, охоплених програмою компенсації працівникам, було виключено з нашого дослідження.

Обсяг вибірки в кожній клініці формувався як кількість карт, які можна було проаналізувати за 1 день, із загальною кількістю 100.

Один дослідник (C.R.) проаналізував цю медичну документацію (пацієнти віком понад 18 років із дискогенним болем у нижній частині спини тривалістю понад 12 тижнів) за допомогою стандартизованої форми збору даних, яку можна отримати в дослідників на запит. Критерії діагнозу дискогенного болю включали відповідні дані анамнезу та фізикального обстеження, підкріплені даними магнітно-резонансної томографії (МРТ).

У DRX9000 використовується конструкція з розділеним столом для зменшення тертя, що діє на поперекові м’язи. Коли пацієнт лежить на спині, грудно-плечовий ремінь утримує верхню частину тіла. Підставка під коліна усуває ротацію таза. Апарат DRX9000 має вбудовані повітряні подушки, регулювання кута тяги для диска, ремені і може збільшувати силу дистракції повільніше в пізнішій частині декомпресії.

Протокол лікування був індивідуалізований відповідно до характеристик пацієнта. DRX9000 використовує моторний шків для здійснення механізованої сегментарної дистракції, яку можна проводити в статичному або осциляторному режимі протягом заздалегідь вибраного часу. Наприклад, локалізація рівня ураження поперекового відділу хребта (за даними МРТ) визначає налаштування кута тяги для націлювання на уражений поперековий диск. Типове налаштування кута тяги становило 18 градусів (діапазон 6–30). Початкову вагу встановлювали на рівні 50% маси тіла пацієнта мінус 10 фунтів. (Таблиця 1)

Лікування проводили від 28 до 30 хвилин щодня протягом перших 2 тижнів, тричі на тиждень протягом ще двох тижнів, із поступовим зменшенням до одного сеансу в останній тиждень, у середньому протягом 8 тижнів. Вагу збільшували з кроком від 5 до 10 фунтів за сеанс протягом перших трьох сеансів залежно від переносимості, доки не досягали кінцевої ваги, що становила 50% маси тіла плюс від 10 до 20 фунтів. Протокол лікування включав навчання вправам на розтягування поперекового відділу, міофасціальний реліз або теплові процедури перед лікуванням на DRX9000, із холодовими компресами та/або стимуляцією м’язів після сеансів DRX9000.

Показники результатів, зокрема вербальну числову оцінку інтенсивності болю (від 0 до 10, 11-бальна шкала), застосування анальгетиків і активність у повсякденному житті, оцінювали перед першим сеансом DRX9000 і після останнього сеансу DRX9000. Дані, вилучені з медичної документації, залежали від того, що кожна клініка записувала в карту. Пацієнтам телефонували щонайменше через 4 тижні після останньої процедури, щоб отримати дані за триваліший період спостереження. Якщо після трьох спроб із пацієнтом не вдавалося зв’язатися, ми надсилали поштою письмовий опитувальник, щоб отримати дані подальшого спостереження. Під час цього подальшого спостереження ми запитували: «Наскільки ви були задоволені лікуванням на DRX9000 (шкала 0–10)? 0 = Не задоволений 10 = Дуже задоволений)» та «Яке відсоткове покращення щодо вашого болю в нижній частині спини забезпечив DRX9000?»

Зі 100 початкових учасників троє пацієнтів відкликали свою захищену медичну інформацію, а трьох пацієнтів, яких спочатку досліджували, було виключено з остаточного аналізу, оскільки тривалість їхнього болю в спині становила менше ніж 12 тижнів. Дані про цих трьох пацієнтів було зібрано ненавмисно (хоча вони не відповідали критеріям включення), але це не було виявлено, доки не було проаналізовано базу даних.

Таблиця 2 містить подробиці щодо остаточного обсягу вибірки, що становив 94. Було включено недостатньо пацієнтів, щоб визначити, чи була клініка незалежним предиктором результату.

Статистика

Наведено описову статистику. Інференційну статистику (критерій знакових рангів Вілкоксона для непараметричних даних) застосовували лише для вербальної числової оцінки інтенсивності болю (від 0 до 10), оскільки вона була первинною кінцевою точкою, як зафіксовано в амбулаторній карті до початку лікування та наприкінці 2-місячного курсу лікування.

Узагальнено характеристики пацієнтів (таблиця 3), клінічні (таблиця 4) і МРТ-характеристики (таблиця 5) 94 досліджених пацієнтів.

ІМТ — індекс маси тіла.

Патерни відбитого болю включали неспецифічний біль у нижній частині спини у 89% пацієнтів; іррадіацію болю в сідницю у 23% пацієнтів; іррадіацію болю в стегно або гомілку у 62% пацієнтів. Нарешті, біль у нозі був сильнішим, ніж біль у спині, у 8% пацієнтів, а 13% пацієнтів раніше перенесли операцію на хребті.

Досліджені пацієнти отримували інші види лікування свого болю в нижній частині спини до початку декомпресії хребта, зокрема хіропрактичні маніпуляції (64% пацієнтів), фізіотерапію (45%), епідуральне введення стероїдів (35%), масаж (21%) та акупунктуру (14%).

Медіана тривалості болю становила 260 тижнів (середнє значення 535 тижнів, діапазон 12–3 120 тижнів).

На момент первинного звернення до клініки перед лікуванням на DRX9000 учасники повідомили про середню вербальну числову оцінку інтенсивності болю, що дорівнювала 6,05 (SD 2,3, діапазон 2–10, медіана 6, 25-й–75-й процентилі 4–8) за шкалою від 0 до 10. Цей показник знизився до 0,89 (SD 1,15, діапазон 0–5, медіана 0,5, 25-й–75-й процентилі 0–1) після останнього сеансу декомпресії хребта на DRX9000 (P < 0,0001).

Застосування анальгетиків і активність у повсякденному житті покращилися до кінця 8-тижневого режиму лікування. (Таблиці 6 і 7)

* Деякі пацієнти приймають більше ніж один препарат, тому загальні суми перевищують 100%.

НПЗП — нестероїдні протизапальні препарати.

ADL — активність у повсякденному житті; DRX — DRX9000 (Axiom Worldwide).

Небажаних явищ не відзначено.

Медіана сум, які пацієнти сплачували з власних коштів, становила $10 за сеанс (середнє значення $27).

Подальше спостереження

З 94 учасників, які відповідали критеріям, із 25 вдалося зв’язатися телефоном. Інші не відповіли на телефонне повідомлення, або контактний номер телефону був неправильним. Цим пацієнтам, що залишилися, поштою надіслали опитувальники, і поштою було отримано назад сім опитувальників (троє з пацієнтів відкликали свої згоди на використання захищеної медичної інформації). Таким чином, ми проаналізували дані щодо 29 із 94 пацієнтів (середній період спостереження 31 тиждень, медіана 17 тижнів).

Під час цього подальшого спостереження пацієнти повідомили про середнє покращення щодо болю в спині на 83% (медіана 90%, діапазон 0%–100%), середню оцінку болю в нижній частині спини 1,7 (медіана 1, діапазон 0–6) і задоволеність лікуванням на DRX9000, що в середньому дорівнювала 8,55 (медіана 9, діапазон 5–10) за шкалою від 0 до 10 (0 = Не задоволений 10 = Дуже задоволений). Жоден із цих пацієнтів не повідомив про потребу в процедурних методах лікування (напр., хірургічному втручанні).

Ретроспективні дослідження, подібні до цього, можуть надавати корисну інформацію шляхом оцінювання патернів лікування та результатів у рутинній клінічній практиці, у різнорідній популяції пацієнтів. Учасники нашого дослідження були переважно жінками, білими, на шостому десятку років, причому 52% були працевлаштованими, а 41% — пенсіонерами. Загалом наші результати дають підстави припустити, що застосування декомпресії хребта, яку проводять за допомогою апарата DRX9000, може допомогти зменшити хронічний біль у нижній частині спини. Когорта дослідження мала середню вербальну числову оцінку болю 6,05 за шкалою від 0 до 10 на момент первинного звернення, що узгоджується з оцінками болю в нижній частині спини в опублікованих дослідженнях.³¹ Оцінки болю значуще знизилися до 0,89 наприкінці 8 тижнів лікування на DRX9000.

У нас не було контрольних груп, що ускладнює розуміння того, яка частка користі була зумовлена самою декомпресією хребта, або плацебо, або спонтанним одужанням, оскільки природний перебіг хронічного дискогенного болю включає періоди покращення функціональної спроможності та оцінок болю. Насправді висловлювалася гіпотеза, що сприятливий природний перебіг болю в нижній частині спини є однією з причин поширення «недоведених» методів лікування, які можуть здаватися ефективними.³² У 94 досліджених пацієнтів, які отримували декомпресію хребта за допомогою DRX9000, не було відзначено небажаних ускладнень.

Дискогенний біль є серйозною проблемою при дегенеративному захворюванні поперекових дисків і може бути зумовлений прогресивним руйнуванням і розривами фіброзного кільця, що стимулює больові волокна в зовнішній третині фіброзного кільця.³³ Існують експериментальні дані на підтримку концепції, що декомпресія хребта знижує внутрішньодисковий тиск. Це, своєю чергою, може сприяти поглинанню кисню та поживних речовин і покращувати метаболізм і відновлення диска.^34,35

Однак нерідко анатомічна причина стійкого болю в нижній частині спини залишається невідомою. Це пов’язано з тим, що структурна візуалізація та симптоми погано корелюють.^36–38 Нейропластичність центральної нервової системи, пов’язана з гіперактивністю нейронів, змінами збудливості мембран та експресією нових генів, може підтримувати сприйняття болю.³⁹ Крім того, вихідні психосоціальні змінні пацієнтів можуть впливати на розвиток хронічного болю в нижній частині спини.⁴⁰ Задоволеність роботою, наприклад, залишається сильним прогностичним чинником для виявлення пацієнтів із гострим болем у нижній частині спини, у яких розвинеться хронічний біль у нижній частині спини.⁴¹ Безумовно, мультидисциплінарний підхід може допомогти пацієнтам із хронічним дискогенним болем у нижній частині спини, забезпечуючи когнітивно-поведінкову терапію, навчання пацієнтів, нестероїдні протизапальні препарати та фізіотерапію.

Обмеження

Оцінювання при болю в нижній частині спини зазвичай включає чотири конкретні домени: інтенсивність болю, специфічне для болю в спині порушення життєдіяльності, задоволеність пацієнта результатом лікування та оцінювання непрацездатності.⁴² Ми намагалися оцінити всі чотири домени, але неповні дані, наявні в межах аналізу медичних карт, не дали нам змоги здійснити повне оцінювання за всіма чотирма доменами. Застосування анальгетиків, як видається, зменшилося (карти з даними = 20 із 94 учасників), а активність у повсякденному житті покращилася (карти з даними = 38 із 94 учасників). Оскільки це було ретроспективне дослідження і ми фіксували те, що було виконано для кожного пацієнта, відсутність контролю або щодо застосування анальгетиків, або щодо застосування в період поза лікуванням витягуванням могла вплинути на результати.

Крім того, дослідження було ретроспективним, із варіабельністю в тому, як різні клініки застосовували допоміжні методи, як-от вправи на розтягування поперекового відділу, міофасціальний реліз або теплові процедури перед лікуванням і холодові компреси та/або стимуляцію м’язів у сеансах після лікування. Подальше спостереження телефоном/поштою проводили, щоб доповнити ретроспективний аудит медичних карт. Невідомо, чи стан пацієнтів у групі тих, хто не відповів, покращився, залишився стабільним чи погіршився.

Майбутні дослідження

Дослідження було обмежене пацієнтами, яких уже спостерігали з хронічним болем у нижній частині спини. Проте позитивні клінічні результати цього початкового аналізу пацієнтів, яких лікували за допомогою DRX9000, обнадіюють і виправдовують подальше вивчення в більш суворому проспективному клінічному дослідженні. Такі дослідження тривають і охоплюють розширену популяцію пацієнтів із суворішим контролем протоколу лікування (і застосування допоміжних методів терапії, як-от лід, тепло, масаж, протизапальні препарати, черезшкірний електричний нейростимулятор). Комерційно доступні системи декомпресії хребта можуть мати відмінності в конструкції, як-от положення пацієнта (на спині чи на животі), кут тяги (і те, чи його можна регулювати), тип двигуна, використання зворотного зв’язку від датчиків натягу під час дистракції для спроби мінімізувати пропріоцептивне паравертебральне рефлекторне скорочення м’язів⁴³ та вимірювання прикладених зусиль. Ці відмінності можуть призводити до різних фізичних реакцій на терапію, тому дослідження одного типу апарата не слід беззастережно поширювати на всі апарати.

Перш ніж можна буде дати остаточну оцінку ефективності та безпечності (напр., кількості ускладнень) моторизованої декомпресії хребта, необхідні дослідження, щоб визначити, які типи пацієнтів мають добрі результати, а які пацієнти не мають добрих результатів, і як користь зберігається з часом. Наприклад, наше триваліше подальше спостереження (у середньому 31 тиждень) у 29 із 94 пацієнтів виявило збереження середнього покращення щодо болю в нижній частині спини на 83% із середньою оцінкою болю 1,7. Майбутнім дослідженням потрібно буде визначити, яку частку позитивного результату для здоров’я можна віднести на рахунок механізму дії, специфічного для пристрою, порівняно з мультидисциплінарним підходом до лікування, оптимальну величину дистракційного натягу («вага тяги» [фунти] щодо маси тіла пацієнта), чи впливає положення пацієнта під час декомпресії хребта на результат, оптимальний кут дистракції, тривалість циклів тяги та розслаблення і частоту та тривалість сеансів декомпресії. Оскільки декомпресія хребта є неінвазивним методом, користь для пацієнта, можливо, не обов’язково має бути такою ж великою, як у разі інших, більш інвазивних методів лікування.

Висновки

Загалом цей попередній аналіз дає підстави припустити, що лікування за допомогою системи нехірургічної декомпресії хребта DRX9000 зменшило хронічний біль у нижній частині спини пацієнтів, при цьому пацієнти потребували менше анальгетиків і досягали кращого функціонування. Однак без контрольних груп важко зрозуміти, яка частка користі припадала на плацебо, спонтанне одужання чи саме лікування. Потрібні рандомізовані подвійні сліпі дослідження, щоб виміряти ефективність таких систем.

Це дослідження частково фінансувала компанія Axiom Worldwide, 9423 Corporate Lake Drive, Tampa, FL 33634. Axiom не брала участі в зборі даних, аналізі чи інтерпретації результатів, що містяться в статті.

1. Maetzel A, Li L. The economic burden of low back pain: a review of studies published between 1996 and 2001. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2002;16:23–30.
2. Walker BF. The prevalence of low back pain: a systematic review of the literature from 1966 to 1998. J Spinal Disord. 2000;13:205–217.
3. Peng B, Hao J, Hou S, et al. Possible pathogenesis of painful intervertebral disc degeneration. Spine. 2006;31:560–566.
4. Hale ME, Dvergsten C, Gimbel J. Efficacy and safety of oxymorphone extended release in chronic low back pain. Results of a randomized, double-blind, placebo- and active-controlled phase III study. J Pain. 2005;6:21–28.
5. Shen FH, Samartzis D, Andersson GB. Nonsurgical management of acute and chronic low back pain. J Am Acad Orthop Surg. 2006;14:477–487.
6. Long A, Donelson R, Fung T. Does it matter which exercise? A randomized control trial of exercise for low back pain. Spine. 2004;29:2593–2602.
7. Leibing E, Leonhardt U, Koster G, et al. Acupuncture treatment of chronic low-back pain—a randomized, blinded, placebo-controlled trial with 9-month follow-up. Pain. 2002;96:189–196.
8. Gay RE, Bronfort G, Evans RL. Distraction manipulation of the lumbar spine: a review of the literature. J Manipulative Physiol Ther. 2005;28:266–273.
9. van der Roer N, van Tulder MW, Barendse JM, et al. Cost-effectiveness of an intensive group training protocol compared to physiotherapy guideline care for sub-acute and chronic low back pain: design of a randomised controlled trial with an economic evaluation. BMC Musculoskelet Disord. 2004;5:45.
10. Gupta RC, Ramarao SV. Epidurography in reduction of lumbar disc prolapse by traction. Arch Phys Med Rehabil. 1978;59:322–327.
11. Onel D, Tuzlaci M, Sari H, Demir K. Computed tomographic investigation of the effect of traction on lumbar disc herniations. Spine. 1989;14:82–90.
12. Ramos G, Martin W. Effects of vertebral axial decompression on intradiscal pressure. J Neurosurg. 1994;81:350–353.
13. Guechev G, Guechev A. Fast dynamics of voluntary muscle strength and motor evoked potentials after traction therapy in patient with lumbosacral root lesion. Electromyogr Clin Neurophysiol. 1996;36:195–197.
14. Meszaros TF, Olson R, Kulig K, Creighton D, Czarnecki E. Effect of 10%, 30%, and 60% body weight traction on the straight leg raise test of symptomatic patients with low back pain. J Orthop Sports Phys Ther. 2000;30:595–601.
15. Scheer SJ, Radack KL, O’Brien DR Jr. Randomized controlled trials in industrial low back pain relating to return to work. Part 2. Discogenic low back pain. Arch Phys Med Rehabil. 1996;77:1189–1197.
16. Koes BW, Bouter LM, van der Heijden GJ. Methodological quality of randomized clinical trials on treatment efficacy in low back pain. Spine. 1995;20:228–235.
17. van der Heijdan GJ, Beurskens AJ, Koes BW, Assendelft WJ, de Vet HC, Bouter LM. The efficacy of traction for back and neck pain: a systematic, blinded review of randomised clinical trial methods. Phys Ther. 1995;75:93–104.
18. Harte AA, Baxter GD, Gracey JH. The efficacy of traction for back pain: a systematic review of randomized controlled trials. Arch Phys Med Rehabil. 2003;84:1542–1553.
19. Clarke J, van Tulder M, Blomberg S, de Vet H, van der Heijden G, Bronfort G. Traction for low back pain with or without sciatica: an updated systematic review within the framework of the Cochrane collaboration. Spine. 2006;31:1591–1599.
20. Clarke JA, van Tulder MW, Blomberg SE, de Vet HC, van der Heijden GJ, Bronfort G. Traction for low-back pain with or without sciatica. Cochrane Database Syst Rev. 2005;(4):CD003010.
21. Harrison DE, Cailliet R, Harrison DD, Janik TJ, Holland B. Changes in sagittal lumbar configuration with a new method of extension traction: nonrandomized clinical controlled trial. Arch Phys Med Rehabil. 2002;83:1585–1591.
22. Tesio L, Merlo A. Autotraction versus passive traction: an open controlled study in lumbar disc herniation. Arch Phys Med Rehabil. 1993;74:871–876.
23. Waddell G, McIntosh A, Hutchinson A, Feder G, Lewis M. Low back pain evidence review. London: Royal Coll General Practitioners; 1999.
24. Tekeoglu I, Adak B, Bozkurt M, Gurbuzoglu N. Distraction of lumbar vertebrae in gravitational traction. Spine. 1998;23:1061–1063.
25. Gionis TA, Groteke E. Spinal Decompression. Orthopedic Technology Rev. 2003;5:36–39.
26. Gose EE, Naguszewski WK, Naguszewski RK. Vertebral axial decompression therapy for pain associated with herniated or degenerated discs or facet syndrome: an outcome study. Neurol Res. 1998;20:186–190.
27. Shealy CN, Koladia N, Wesemann M. Long-term effect analysis of IDD therapy in low back pian: a retrospective clinical pilot study. Am J Pain Manage. 2005;15:93–97.
28. Naguszewski WK, Naguszewski RK, Gose EE. Dermatomal somatosensory evoked potential demonstration of nerve root decompression after VAX-D therapy. Neurol Res. 2001;23:706–714.
29. Macario A, Pergolizzi J. Systematic literature review of spinal decompression via motorized traction for chronic discogenic low back pain. Pain Prac. 2006;6:171–180.
30. Hagg O, Fritzell P, Nordwall A, Swedish Lumbar Spine Study Group. The clinical importance of changes in outcome scores after treatment for chronic low back pain. Eur Spine J. 2003;12:12–20.
31. Hurwitz EL, Morgenstern H, Kominski GF, Yu F, Chiang LM. A randomized trial of chiropractic and medical care for patients with low back pain: eighteen-month follow-up outcomes from the UCLA low back pain study. Spine. 2006;31:611–621.
32. Deyo RA, Weinstein JN. Low back pain. N Engl J Med. 2001;344:363–370.
33. Anderson MW. Lumbar discography: an update. Semin Roentgenol. 2004;39:52–67.
34. Matsui Y, Maeda M, Nakagami W, Iwata H. The involvement of matrix metalloproteinases and inflammation in lumbar disc herniation. Spine. 1998;23:863–868.
35. Fujita K, Nakagawa T, Hirabayashi K, Nagai Y. Neutral proteinases in human intervertebral disc. Role in degeneration and probable origin. Spine. 1993;18:1766–1773.
36. Weishaupt D, Zanetti M, Hodler J, Boos N. MR imaging of the lumbar spine: prevalence of intervertebral disk extrusion and sequestration, nerve root compression, end plate abnormalities, and osteoarthritis of the facet joints in asymptomatic volunteers. Radiology. 1998;209:661–666.
37. Jensen MC, Brant-Zawadzki MN, Obuchowski N, Modic MT, Malkasian D, Ross JS. Magnetic resonance imaging of the lumbar spine in people without back pain. N Engl J Med. 1994;331:69–73.
38. Boden SD, Davis DO, Dina TS, Patronas NJ, Wiesel SW. Abnormal magnetic-resonance scans of the lumbar spine in asymptomatic subjects: a prospective investigation. J Bone Joint Surg Am. 1990;72:403–408.
39. Coderre TJ, Katz J, Vaccarino AL, Melzack R. Contribution of central neuroplasticity to pathological pain: review of clinical and experimental evidence. Pain. 1993;52:259–285.
40. Carragee EJ, Alamin TF, Miller JL, Carragee JM. Discographic, MRI and psychosocial determinants of low back pain disability and remission: a prospective study in subjects with benign persistent back pain. Spine J. 2005;5:24–35.
41. Borenstein DG. Epidemiology, etiology, diagnostic evaluation, and treatment of low back pain. Curr Opin Rheumatol. 1999;11:151–157.
42. Grotle M, Brox JI, Vollastad NK. Functional status and disability questionnaires: what do they assess? A systematic review of back-specific outcome questionnaires. Spine. 2005;30:130–140.
43. Andersson GB, Schultz AB, Nachemson AL. Intervertebral disc pressures during traction. Scand J Rehabil Med Suppl. 1983;9:88–91.