Лікування екструдованої грижі диска L5/S1 за допомогою апарата для декомпресії хребта DRX-9000: клінічний випадок

Yochum TR, Maola CJ. Treatment of an L5/S1 Extruded Disc Herniation Using a DRX-9000 Spinal Decompression Unit: A Case Report. Chiropractic Economics 2007;53(2):2–6 (Educational Advertorial). Стаття не має DOI чи PMID, а її копії на вебсайті видавця не знайдено.

Terry R. Yochum, DC, DACBR, Fellow, ACCR, and Chad J. Maola, DC

Місця роботи авторів (біля імен авторів їх не надруковано; їх узято з розділу статті «Інформація про авторів», наведеного наприкінці цієї сторінки): Terry R. Yochum: Rocky Mountain Chiropractic Radiological Center; Dept. of Radiology, Southern California University of Health Sciences (formerly LACC); University of Colorado School of Medicine. Chad J. Maola: Southern California University of Health Sciences (formerly LACC).

Унизу першої сторінки надруковано: «This special advertising feature is sponsored by participating advertisers. The editorial material was provided and did not involve the reporting or editing staff of Chiropractic Economics. © 2007 Chiropractic Economics». Кожну сторінку статті позначено «Educational Advertorial».

Переклад з англійської мови виконано ELTECH за шестисторінковим PDF-файлом відбитка (сторінки статті 2–6 та обкладинка Chiropractic Economics «Educational Advertorial – Case Report»); на останній сторінці статті читачів по додаткові примірники відсилають до Axiom Worldwide, Inc., дистриб’ютора DRX-9000. Текст перекладено дослівно, без скорочень і змін.

Мета: Обговорити випадок успішного лікування підгострої грижі поперекового міжхребцевого диска за допомогою апарата для декомпресії хребта DRX-9000.

Клінічна картина: Чоловік 50 років звернувся з основною скаргою на сильний біль у нижній частині спини та лівобічний ішіас, що тривали два місяці. Більшість ортопедичних тестів не вдалося виконати через вираженість болю на момент звернення. Стандартні рентгенограми поперекового відділу хребта виявили лише певне помірне звуження міжхребцевого проміжку на рівні L5/S1. Однак пацієнт усе ж надав висновок магнітно-резонансної томографії (МРТ) із зображеннями, виконаними за тиждень до того. Отримані МР-зображення поперекового відділу хребта було виконано в нейтральному положенні сидячи (з навантаженням вагою тіла) на вертикальному томографі. Висновок за результатами візуалізації склав хіропрактик-радіолог; у ньому виявлено лівобічну парацентральну грижу диска L5/S1 (екструзію), що спричиняла задньо-бічне зміщення лівого нервового корінця S1.

Втручання та результати: Пацієнтові проводили процедури декомпресії хребта відповідно до письмових протоколів для апарата DRX-9000. Лікування проводили різні лікарі в різних місцях. Полегшення симптомів почалося після першої процедури, а вісім тижнів подальшого лікування забезпечили зменшення симптомів на 100%. МР-зображення в нейтральному положенні сидячи (з навантаженням вагою тіла) було виконано повторно приблизно через 7,5 місяця після початку лікування. Ці зображення показали повну редукцію раніше візуалізованої грижі диска L5/S1.

Висновок: Вважається, що терапія декомпресією хребта за допомогою DRX-9000 забезпечує як біохімічні, так і біомеханічні зміни в диску. Ефекти терапії осьовою декомпресією хребта у випадку цього пацієнта можна було об’єктивно кількісно оцінити за допомогою МРТ до і після терапії. Декомпресія хребта, що проводиться за протоколом DRX-9000, є ефективним засобом лікування пацієнтів, які проходять через руки різних клініцистів, без істотної варіабельності між операторами чи лікарями, які проводять обстеження.

Міжхребцевий диск у всіх людей схильний до дегенерації в межах процесу старіння. Хоча це не обов’язково спричиняє біль у спині, диск, імовірно, є найчастішим місцем виникнення болю в хребті; на нього припадає до 85% випадків.¹ Для визначення точного механізму дискогенного болю проводилися невпинні дослідження, і хоча його точну патофізіологію поки не встановлено, існує кілька гіпотез. Найімовірніший механізм починається з аберантних механічних сил, які спричиняють запальну реакцію і таким чином стимулюють ноцицептивні рецептори всередині диска.¹

Сам диск складається з двох основних компонентів: зовнішнього фіброзного кільця та внутрішнього пульпозного ядра. Фіброзне кільце утворене низкою волокнисто-хрящових концентричних кілець, у яких колаген розташований під кутом 65 градусів до вертикальної площини.² Кожне кільце прилягає до іншого, причому волокна сусідніх кілець орієнтовані в протилежному напрямку, і тому встановлено, що воно є основною структурою диска, що несе навантаження. Пульпозне ядро — це драглистий центр диска. Воно аваскулярне і живиться лише завдяки процесу, відомому як імбібіція. Активність удень і відпочинок уночі мають вирішальне значення для перекачування багатої на поживні речовини рідини через замикальну пластинку хребця в диск.²

Тоді як зовнішня третина фіброзного кільця має пропріоцептивну та ноцицептивну іннервацію, внутрішні дві третини диска її не мають.² Суто дискогенний біль теоретично неможливий, доки пульпозне ядро не порушить цілісності зовнішніх волокон фіброзного кільця. Це явище виникає в разі патологічного випинання або грижі диска (рис. 1). У розвитку дискогенного болю беруть участь три чинники. До них належать структурне порушення диска, запальна інфільтрація в ділянці порушення та ноцицептивна сенситизація на рівні іннервації диска. З цих трьох чинників біомеханічний чинник є, можливо, найвагомішим у цьому дослідженні, оскільки без цього чинника хімічний і ноцицептивний чинники не існували б.³

У цьому повідомленні розглядається випадок 50-річного чоловіка, який скаржився на сильний біль у нижній частині спини, що тривав два місяці, із прогресуванням до лівобічного ішіасу. Раніше пацієнт звертався по консультацію до лікарів, хіропрактиків і голкорефлексотерапевта. Проведені різноманітні спроби застосування міорелаксантів, лікарських засобів, специфічних хіропрактичних маніпуляційних технік і голкорефлексотерапії не дали значних результатів.

Під час цих спроб різного лікування було отримано оглядові рентгенограми та МР-зображення поперекового відділу хребта. Рентгенограми виконували в положенні з навантаженням вагою тіла, і вони включали передньо-задню та бічну проекції. На них виявлено невеликий лівобічний ротаційний поперековий сколіоз і значне сплощення поперекового лордозу. Ці знімки дають змогу припустити гостру клінічну картину. Міжхребцевий проміжок на рівні L5/S1 демонстрував зниження висоти приблизно на 50%; інших ознак дегенеративних змін (тобто склерозу, спондилофітозу) не спостерігалося (рис. 2). МРТ виконали на вертикальному томографі, а зображення отримали в нейтральному положенні сидячи (з навантаженням вагою тіла) за стандартними протоколами візуалізації. T1- і T2-зважені сагітальні та аксіальні зображення вивчив хіропрактик-радіолог, і в сукупності вони показали дегідратацію та десикацію диска на рівні L4/5 на тлі дегенеративного випинання диска. Грижі диска на цьому рівні не було. На рівні L5/S1 була лівобічна парацентральна грижа диска (екструзія), яка зміщувала лівий нервовий корінець S1 у задньо-бічному напрямку. Ділянка високої інтенсивності сигналу в межах грижі диска відповідає розриву фіброзного кільця. На тому самому рівні визначалося зниження висоти диска приблизно на 50% з відповідним дегенеративним зниженням інтенсивності сигналу та ознаками десикації диска (рис. 3A і B).

Пацієнт розглядав можливість епідуральної ін’єкції замість консервативних і медикаментозних спроб лікування, які протягом попередніх двох місяців були невдалими. Однак у спробі вичерпати всі неінвазивні заходи звернулися по пробну терапію декомпресією хребта із застосуванням DRX-9000. Ортопедичне обстеження перед декомпресійною терапією було утрудненим через біль пацієнта. Тест підйому випрямленої ноги, тест Fabre, підйом обох ніг, а також ортопедичні маневри Linder не вдалося виконати через біль. Обмежені результати ортопедичного обстеження підтвердили чутливість нижньої частини спини до руху з періодичним прострілювальним болем, що віддавав у задню поверхню лівої ноги. Болю в животі не було, змін у контролі функції кишечника чи сечового міхура не відзначено, а неврологічне обстеження не виявило парестезій у нижніх кінцівках.

За відсутності ознак протипоказань до терапії декомпресією хребта пацієнтові рекомендували пройти 20 сеансів декомпресії хребта на апараті DRX-9000. Протокол терапії складався з процедур тричі на тиждень протягом чотирьох тижнів, а потім двічі на тиждень протягом чотирьох тижнів, із сеансами декомпресії по 14 циклів. Після декомпресії проводили 15 хвилин міофасціальної роботи, а потім 15 хвилин кріотерапії (холодові пакети) з підтриманням постійної температури циркуляції від 40 до 50 градусів за Фаренгейтом.

Робота пацієнта передбачала багато поїздок, і в кабінеті лікаря, який проводив обстеження, було виконано лише сім процедур декомпресії; однак пацієнт продовжив лікування із застосуванням апарата DRX-9000 у різних лікарів у межах Північної Америки. Ці процедури проводили в п’яти різних містах п’ять різних докторів хіропрактики. Кожен із цих різних лікарів провів два сеанси. Протоколи лікування встановив дистриб’ютор DRX-9000 (Axiom Worldwide), і нам повідомили, що цих протоколів дотримувалися в різних місцях, що дало змогу забезпечити однаковість лікування цього пацієнта.

Сім процедур, що відбулися в кабінеті лікаря, який призначив лікування, наведено в таблиці 1. Прикладене зусилля визначали з огляду на масу тіла пацієнта, яка становила 125 фунтів. Полегшення корінцевих симптомів почалося після першої процедури, а вісім тижнів подальшого лікування забезпечили зменшення всіх скарг з боку нижньої частини спини та ноги на 100%. Приблизно через 7,5 місяця після дати початку лікування було виконано повторну оцінку поперекового відділу хребта пацієнта за допомогою МРТ. Ці дослідження було виконано в тому самому центрі променевої діагностики та за тими самими стандартними протоколами візуалізації для нейтрального положення сидячи (з навантаженням вагою тіла). Зображення описав лікар-радіолог. На зрізах через рівень L5/S1 визначалося легке зниження інтенсивності сигналу в диску, що відповідає десикації та дегенеративним змінам, а також повний регрес наявної раніше парацентральної екструдованої грижі диска. Ознак деформації дурального мішка або зміщення нервового корінця S1 більше немає (рис. 4A і B). Пацієнт заперечує рецидив болю в нижній частині спини чи ішіалгії після декомпресійних процедур на хребті.

*** Пацієнт відчув, що опір був надто інтенсивним; його зменшили до 48 фунтів під час 12-го циклу.

Консервативне лікування болю, опосередкованого диском, традиційно здійснюють за допомогою різних методик, зокрема традиційного мануального витягування, маніпуляцій на хребті, стабілізації корпусу та/або вправ за McKenzie.¹ Усі ці види лікування було досліджено, і вони дають неоднакові результати, які, як вважається, обмежені способом надання допомоги, прихильністю пацієнтів до лікування, ступенем початкової вираженості симптоматики та відсутністю використання об’єктивних показників результатів. Усі ці методи теоретично діють так, щоб декомпресувати диск, регідратувати диск і зменшити тиск, що чиниться на ту частину диска, яка спричиняє біль. Поширені медичні підходи включають лікарські засоби та/або хірургічне втручання різного обсягу, зокрема дискектомію або видалення лише причинного фрагмента.

Хоча різні дослідження дають виражені позитивні результати застосування витягування для лікування грижі поперекового диска,^4,5 низка статей у літературі дає змогу припустити неоднакову різницю або відсутність значущої різниці порівняно з контролем.^6-9 Як пояснення цього широкого розкиду результатів запропоновано серйозні методологічні вади, брак клінічних даних, які підтверджують критерії відбору пацієнтів, а також міжоператорську варіабельність способу проведення лікування.^10-13 Інші вважають, що неоднакові результати можуть пояснюватися пропріоцептивною реакцією параспінальної мускулатури на лінійну тягу, яку створюють під час мануального витягування.¹⁴ Одне дослідження, у якому використовували апарат для гравітаційного витягування, проаналізувало активність цих м’язів за допомогою поверхневої ЕМГ і виявило розслаблення паравертебральних м’язів на ранньому етапі курсу лікування, але невдовзі за цим настало реактивне скорочення.¹⁵

Розбіжні результати досліджень витягування, що виконується вручну, стали каталізатором для досліджень, які давали б стабільні результати. Унаслідок цього відбулося впровадження моторизованих апаратів для витягування. Вважається, що за допомогою повітряних камер, а також моторизованого механізму з використанням фіксувальних ременів і регулювання кута тяги вади мануального витягування можна було б подолати.¹⁴ Виходячи з передумови, що захисне напруження паравертебральних м’язів є чинником, який відрізняє декомпресію хребта від витягування хребта, Axiom Worldwide запровадила у своїх апаратах для декомпресії хребта технологію, яка може застосовувати механізми зворотного зв’язку, що дають змогу регулювати силу тяги відповідно до пропріоцептивної реакції пацієнта.

Показано, що моторизоване витягування знижує внутрішньодисковий тиск у кількість разів, обернено пропорційну прикладеному натягу, а кінцевий тиск може сягати значень нижче −100 мм рт. ст.¹⁶ В одному дослідженні, у якому застосовували моторизовану осьову декомпресію, 71% досліджуваних повідомили про зменшення симптоматики на 80% або більше.¹⁶ Два інші дослідження показали зменшення суб’єктивних симптомів з боку нижньої частини спини та ніг щонайменше на 50% в усіх пацієнтів.^{17, 18} Об’єктивні кореляції цих даних було підтверджено в усіх учасників однієї групи покращенням дерматомних соматосенсорних викликаних потенціалів (DSSEPs).¹⁸ Повідомлялося про кількісні результати, що показують зменшення розміру грижі диска, за даними КТ-сканування під час моторизованого витягування.^4,19 У нашому клінічному випадку ефекти декомпресії хребта було об’єктивно підтверджено за допомогою МРТ до та після лікування.

Відомим показником функціонального порушення диска є наявність грижі.³ Біологічна неспроможність диска настає тоді, коли структурні зміни диска спричиняють аномальні клітинні реакції.³ Зроблено висновок, що використання позиціонування з навантаженням вагою тіла під час МРТ у цьому випадку помістило диск нашого досліджуваного в біомеханічно функціональне положення. Повна редукція візуалізованої екструдованої грижі свідчить про сприятливі функціональні зміни в міжхребцевому диску під час декомпресії хребта.

Цікаво відзначити, що обмежене опитування хіропрактиків, які практикують, показало: близько 40% із них зазнали щонайменше однієї травми, пов’язаної з роботою, більшість — у ділянці верхньої кінцівки, і виникали вони під час підготовки пацієнта або мануальної маніпуляції на ньому. ²⁰ Ми припускаємо, що використання менш фізично обтяжливих альтернативних методів лікування хребта, таких як декомпресія хребта, може давати високі результати, водночас обмежуючи для лікарів потенційний ризик травм, пов’язаних із роботою.

Терапія декомпресією хребта виявилася ефективним засобом лікування симптомів цього пацієнта, що виникли внаслідок грижі диска (екструзії) із супутнім защемленням прилеглого нервового корінця. Як видно з цього випадку та підтверджено дослідженнями, видимі ефекти терапії декомпресією хребта проявляються швидко і, як правило, настають у межах 10 процедур.²¹ З цього дослідження зроблено висновок, що ефекти декомпресії хребта за допомогою DRX-9000 є багатофакторними і впливають як на біомеханіку, так і на патофізіологію диска. Негайне полегшення симптомів у цього пацієнта дає змогу припустити зменшення запальних інфільтратів, що впливають на ноцицептивні волокна; тоді як декомпресійні сили, прикладені до диска, уможливили посилену імбібіцію та повну редукцію візуалізованої екструдованої грижі.

МРТ виявилася корисною та неінвазивним методом моніторингу ефективності декомпресійної терапії стосовно цього випадку. Стандартизовані протоколи, які застосовували оператори використаних апаратів для декомпресії, могли зробити внесок у сприятливі результати, що спостерігалися. Висловлювалося припущення, що відсутність однорідності методик лікування була джерелом похибок у минулих клінічних дослідженнях.¹¹ Декомпресія хребта виявилася кращою за інші форми консервативного лікування в застосуванні до нашого пацієнта. Результати пацієнта були як суб’єктивно сприятливими, так і об’єктивно кількісно оціненими.

1. Mooney V, Saul JA, Saul JS. Clinical symposia: evaluation and treatment of low back pain. Icon Learning Systems 1996;48:5-8.
2. Cramer GD, Darby SA. Basic and clinical anatomy of the spine, spinal cord, and ANS. 1^st ed. St. Louis: Mosby; 1995. p. 32-7.
3. Adams MA, Roughley PJ. What is intervertebral disc degeneration, and what causes it? Spine 2006;31:2151-61.
4. Sari H, Akarirmak U, Karacan I, Akman H. Computed tomographic evaluation of lumbar spinal structures during traction. Physiother Theory Pract 2005;21:3-1.
5. Tekeoglu I, Adak B, Bozkurt M, Gurbuzoglu N. Distraction of lumbar vertebrae in gravitational traction. Spine 1998;23:1061-3.
6. Onel D, Tuzlaci M, Sari H, Demir K. Computed tomographic investigation of the effect of traction on lumbar disc herniations. Spine 1989;14:82-90.
7. Rattanatharn R, Sanjaroensuttikul N, Anadirekkul P, Chaivisate R, Wannasetta W. Effectiveness of lumbar traction with routine conservative treatment in acute herniated disc syndrome. J Med Assoc Thai 2004;87(Suppl 2):S272-7.
8. Borman P, Keskin D, Bodur H. The efficacy of lumbar traction in the management of patients with low back pain. Rheumatol Int 2003;23:82-6.
9. Werners R, Pynsent PB, Bulstrode CJ. Randomized trial comparing interferential therapy with motorized lumbar traction and massage in the management of low back pain in a primary care setting. Spine 1999;24:1579-84.
10. Krause M, Refshauge KM, Dessen M, Boland R. Lumbar spine traction: evaluation of effects and recommended application for treatment. Man Ther 2000;5:72-81.
11. Pellecchia GL. Lumbar traction: a review of the literature. J Orthop Sports Phys Ther 1994;20:262-7.
12. Beurskens AJ, van der Heijden GJ, de Vet HC, Koke AJ, Lindeman E, Regtop W, Knipschild PG. The efficacy of traction for lumbar back pain: design of a randomized clinical trial. J Manipulative Physiol Ther 1995;18:141-7.
13. Beurskens AJ, de Vet HC, Koke AJ, Lindeman E, Regtop W, van der Heijden GJ, Knipschild PG. Efficacy of traction for non-specific low back pain: a randomised clinical trial. Lancet 1995;346:1596-600.
14. Marcario A, Pergolizzi JV. Systematic literature review of spinal decompression via motorized traction for chronic discogenic low back pain. Pain Practice 2006;6:172.
15. Falkenberg J, Podein RJ, Pardo X, Iaizzo PA. Surface EMG activity of the back musculature during axial spinal unloading using an LTX 3000 lumbar rehabilitation system. Electromyogr Clin Neurophysiol 2001;41:419-27.
16. Ramos G, Martin W. Effects of vertebral axial decompression on intradiscal pressure. J Neurosurg 1994;81:350-3.
17. Sherry E, Kitchener P, Smart R. A prospective randomized controlled study of VAX-D and TENS for the treatment of chronic low back pain. Neurol Res 2001;23:780-4.
18. Naguszewski WK, Naguszewski RK, Gose EE. Dermatomal somatosensory evoked potential demonstration of nerve root decompression after VAX-D therapy. Neurol Res 2001;23:706-14.
19. Ozturk B, Gunduz OH, Ozoran K, Bostanoglu S. Effect of continuous lumbar traction on the size of herniated disc material in lumbar disc herniation. Rheumatol Int 2006;26:622-6.
20. Holm SM, Rose KA. Work-related injuries of doctors of chiropractic in the United States. J Manipulative Physiol Ther 2006;29:518-23
21. Ferrara L, Triano JJ, Sohn MJ, Song E, Lee DD. A biomechanical assessment of disc pressures in the lumbosacral spine in response to external unloading forces. Spine J 2005;5:548-53.

Д-р Yochum — хіропрактик у другому поколінні та випускник National College of Chiropractic з відзнакою cum laude. Він є директором Rocky Mountain Chiropractic Radiological Center; позаштатним викладачем кафедри радіології Southern California University of Health Sciences (раніше LACC); і викладачем скелетної радіології в University of Colorado School of Medicine.

Д-р Maola — випускник National College of Chiropractic з відзнакою magna cum laude. Він є викладачем післядипломної освіти в Southern California University of Health Sciences (раніше LACC) і колишнім викладачем радіології та ортопедії в Colorado College of Chiropractic, Денвер, Колорадо.