Лечение экструзионной грыжи диска L5/S1 с помощью аппарата для декомпрессии позвоночника DRX-9000: клинический случай

Yochum TR, Maola CJ. Treatment of an L5/S1 Extruded Disc Herniation Using a DRX-9000 Spinal Decompression Unit: A Case Report. Chiropractic Economics 2007;53(2):2–6 (Educational Advertorial). У статьи нет DOI и PMID; копия на сайте издателя не найдена.

Terry R. Yochum, DC, DACBR, Fellow, ACCR, and Chad J. Maola, DC

Места работы авторов (при именах авторов они не напечатаны; взяты из раздела статьи «Сведения об авторах», приведённого в конце этой страницы): Terry R. Yochum: Rocky Mountain Chiropractic Radiological Center; Dept. of Radiology, Southern California University of Health Sciences (formerly LACC); University of Colorado School of Medicine. Chad J. Maola: Southern California University of Health Sciences (formerly LACC).

Напечатано внизу первой страницы: «This special advertising feature is sponsored by participating advertisers. The editorial material was provided and did not involve the reporting or editing staff of Chiropractic Economics. © 2007 Chiropractic Economics». Каждая страница статьи имеет пометку «Educational Advertorial».

Перевод с английского языка выполнен ELTECH по шестистраничному PDF-файлу оттиска (страницы статьи 2–6 и обложка Chiropractic Economics «Educational Advertorial – Case Report»); последняя страница статьи отсылает читателей за дополнительными экземплярами к Axiom Worldwide, Inc., дистрибьютору DRX-9000. Текст переведён дословно, без сокращений и изменений.

Цель: Обсудить случай успешного лечения подострой грыжи поясничного межпозвонкового диска с помощью аппарата для декомпрессии позвоночника DRX-9000.

Клиническая картина: Мужчина 50 лет обратился с основной жалобой на сильную боль в нижней части спины и левосторонний ишиас, сохранявшиеся в течение двух месяцев. Большинство ортопедических тестов не удалось выполнить из-за выраженности боли на момент обращения. На стандартных рентгенограммах поясничного отдела позвоночника было выявлено лишь некоторое умеренное сужение межпозвонкового промежутка на уровне L5/S1. Однако пациент всё же представил заключение магнитно-резонансной томографии (МРТ) со снимками, выполненными за неделю до этого. Полученные МР-изображения поясничного отдела позвоночника были выполнены в нейтральном положении сидя (с нагрузкой весом тела) на вертикальном томографе. Заключение по результатам визуализации было составлено хиропрактиком-рентгенологом и выявило левостороннюю парацентральную грыжу диска (экструзию) L5/S1, вызывающую заднебоковое смещение левого нервного корешка S1.

Вмешательство и исходы: Пациенту проводили процедуры декомпрессии позвоночника в соответствии с письменными протоколами для аппарата DRX-9000. Лечение проводилось разными врачами и в разных местах. Облегчение симптомов началось после первой процедуры, а восемь недель последующего лечения обеспечили уменьшение симптомов на 100%. МР-изображения в нейтральном положении сидя (с нагрузкой весом тела) были выполнены повторно примерно через 7,5 месяца после начала лечения. Эти изображения выявили полную редукцию ранее визуализированной грыжи диска L5/S1.

Заключение: Считается, что декомпрессионная терапия позвоночника с помощью DRX-9000 обеспечивает как биохимические, так и биомеханические изменения в диске. Эффекты аксиальной декомпрессионной терапии позвоночника в случае данного пациента можно было объективно количественно оценить с помощью МР-визуализации до и после терапии. Декомпрессия позвоночника, проводимая по протоколу DRX-9000, является эффективным средством лечения пациентов, проходящих через руки разных клиницистов, без существенной вариабельности между операторами или обследующими врачами.

Межпозвонковый диск у всех людей склонен к дегенерации в рамках процесса старения. Хотя это не обязательно вызывает боль в спине, диск, вероятно, является наиболее частым местом возникновения боли в позвоночнике; на его долю приходится до 85% случаев.¹ Для определения точного механизма дискогенной боли проводились неустанные исследования, и хотя её точная патофизиология пока не установлена, существует несколько гипотез. Наиболее вероятный механизм начинается с аберрантных механических сил, вызывающих воспалительную реакцию и тем самым стимулирующих ноцицептивные рецепторы внутри диска.¹

Сам диск состоит из двух основных компонентов: наружного фиброзного кольца и внутреннего пульпозного ядра. Фиброзное кольцо образовано рядом фиброзно-хрящевых концентрических колец, коллаген в которых расположен под углом 65 градусов относительно вертикальной плоскости.² Каждое кольцо прилегает к другому, при этом смежные волокна ориентированы в противоположном направлении, и, таким образом, было установлено, что оно является основной несущей нагрузку структурой диска. Пульпозное ядро представляет собой студенистый центр диска. Оно аваскулярно и получает питание только за счёт процесса, известного как имбибиция. Активность в течение дня и отдых ночью имеют решающее значение для перекачивания богатой питательными веществами жидкости через замыкательную пластинку позвонка в диск.²

В то время как наружная треть фиброзного кольца имеет проприоцептивную и ноцицептивную иннервацию, внутренние две трети диска её не имеют.² Чистая дискогенная боль теоретически невозможна до тех пор, пока пульпозное ядро не нарушит целостность наружных волокон фиброзного кольца. Это явление возникает при патологическом выбухании или грыже диска (рис. 1). В развитии дискогенной боли участвуют три фактора. К ним относятся структурное нарушение диска, воспалительная инфильтрация в области нарушения и ноцицептивная сенсибилизация на уровне иннервации диска. Из этих трёх факторов биомеханический фактор, возможно, наиболее значим в данном исследовании, поскольку без этого фактора химический и ноцицептивный факторы не существовали бы.³

В данном сообщении рассматривается случай мужчины 50 лет с жалобами на сильную боль в нижней части спины в течение двух месяцев с прогрессированием до левостороннего ишиаса. Ранее пациент обращался за консультацией к врачам, хиропрактикам и специалисту по иглоукалыванию. Различные предпринятые попытки лечения миорелаксантами, лекарственными препаратами, специфическими хиропрактическими манипуляционными техниками и иглоукалыванием не дали существенных результатов.

В ходе этих попыток различного лечения были получены обзорные рентгенограммы и МР-изображения поясничного отдела позвоночника. Рентгенограммы были выполнены в положении с нагрузкой весом тела и включали переднезаднюю и боковую проекции. На них были выявлены небольшой левосторонний ротационный поясничный сколиоз и значительное уплощение поясничного лордоза. Эти снимки позволяют предположить острую клиническую картину. Межпозвонковый промежуток на уровне L5/S1 демонстрировал снижение высоты примерно на 50%; других признаков дегенеративных изменений (т. е. склероза, спондилофитоза) не наблюдалось (рис. 2). МРТ была выполнена на вертикальном томографе, а изображения были получены в нейтральном положении сидя (с нагрузкой весом тела) с использованием стандартных протоколов визуализации. T1- и T2-взвешенные сагиттальные и аксиальные изображения были изучены хиропрактиком-рентгенологом и в совокупности выявили дегидратацию и десикацию диска на уровне L4/5 на фоне дегенеративного выбухания диска. Грыжи диска на этом уровне не было. На уровне L5/S1 имелась левосторонняя парацентральная грыжа диска (экструзия), смещавшая левый нервный корешок S1 в заднебоковом направлении. Участок высокой интенсивности сигнала внутри грыжи диска представляет собой разрыв фиброзного кольца. На том же уровне отмечалось снижение высоты диска примерно на 50% с соответствующим дегенеративным снижением интенсивности сигнала и признаками десикации диска (рис. 3A и B).

Пациент рассматривал возможность эпидуральной инъекции вместо попыток консервативного и лекарственного лечения, безуспешных в течение предшествующих двух месяцев. Однако в попытке исчерпать все неинвазивные меры обратились к пробной декомпрессионной терапии позвоночника с использованием DRX-9000. Ортопедическое обследование перед декомпрессионной терапией было затруднено из-за боли у пациента. Тест подъёма выпрямленной ноги, тест Fabre, подъём обеих ног, а также ортопедические манёвры Linder не удалось выполнить из-за боли. Ограниченные результаты ортопедического обследования подтвердили чувствительность нижней части спины к движениям с периодическими простреливающими болями, отдающими в заднюю поверхность левой ноги. Боли в животе не было, изменений контроля над функцией кишечника или мочевого пузыря не отмечалось, а неврологическое обследование не выявило парестезий в нижних конечностях.

При отсутствии признаков противопоказаний к декомпрессионной терапии позвоночника пациенту было рекомендовано пройти 20 сеансов декомпрессии позвоночника на аппарате DRX-9000. Протокол терапии состоял из процедур три раза в неделю в течение четырёх недель, а затем два раза в неделю в течение четырёх недель, с сеансами декомпрессии по 14 циклов. За декомпрессией следовали 15 минут миофасциальной работы, а затем 15 минут криотерапии (холодовые пакеты) с поддержанием постоянной циркулирующей температуры от 40 до 50 градусов по Фаренгейту.

Работа пациента была связана с частыми поездками, и в кабинете осматривавшего врача было проведено только семь процедур декомпрессии; однако пациент продолжил лечение у различных врачей в пределах Северной Америки с использованием аппарата DRX-9000. Эти процедуры проводились в пяти разных городах пятью разными докторами хиропрактики. Каждый из этих разных врачей провёл по два сеанса. Протоколы лечения установлены дистрибьютором DRX-9000 (Axiom Worldwide), и нам сообщили, что эти протоколы соблюдались в различных местах, что позволило единообразно поддерживать лечение этого пациента.

Семь процедур, проведённых в кабинете врача, назначившего лечение, представлены в таблице 1. Прилагаемое усилие определялось исходя из веса пациента, составлявшего 125 фунтов. Облегчение корешковых симптомов началось после первой процедуры, а восемь недель последующего лечения обеспечили уменьшение всех жалоб со стороны нижней части спины и ноги на 100%. Примерно через 7,5 месяца после даты начала лечения была выполнена повторная оценка поясничного отдела позвоночника пациента с помощью МРТ. Эти исследования были выполнены в том же центре лучевой диагностики и с использованием тех же стандартных протоколов визуализации для нейтрального положения сидя (с нагрузкой весом тела). Изображения описывал врач-рентгенолог. На срезах через уровень L5/S1 определялось лёгкое снижение интенсивности сигнала внутри диска, соответствующее десикации и дегенеративным изменениям, а также полный регресс ранее имевшейся парацентральной экструзионной грыжи диска. Признаков деформации дурального мешка или смещения нервного корешка S1 больше нет (рис. 4A и B). Пациент отрицает рецидив боли в нижней части спины или ишиалгической боли после декомпрессионных процедур на позвоночнике.

*** Пациент почувствовал, что сопротивление было слишком интенсивным; оно было снижено до 48 фунтов во время 12-го цикла.

Консервативное лечение боли, опосредованной диском, традиционно осуществляется с помощью различных методик, включая традиционное ручное вытяжение, манипуляции на позвоночнике, стабилизацию корпуса и/или упражнения по McKenzie.¹ Все эти методы лечения изучались и дают различающиеся результаты, которые, как считается, ограничены способом оказания помощи, приверженностью пациентов лечению, степенью исходной выраженности симптоматики и отсутствием использования объективных показателей исходов. Все эти методы действуют так, чтобы теоретически декомпрессировать диск, регидратировать диск и уменьшить давление, оказываемое на вызывающую боль часть диска. Распространённые медицинские подходы включают лекарственные препараты и/или хирургическое вмешательство различного объёма, в том числе дискэктомию или удаление только причинного фрагмента.

Хотя различные исследования дают выраженные положительные результаты применения вытяжения для лечения грыжи поясничного межпозвонкового диска,^4,5 ряд статей в литературе позволяет предположить неодинаковые различия или отсутствие значимых различий по сравнению с контролем.^6-9 Предложенное объяснение широкого разброса исходов связано с серьёзными методологическими недостатками, отсутствием клинических данных, подтверждающих критерии отбора пациентов, а также с межоператорской вариабельностью в способе проведения лечения.^10-13 Другие считают, что различающиеся результаты могут объясняться проприоцептивной реакцией параспинальной мускулатуры на линейную тягу, создаваемую при ручном вытяжении.¹⁴ В одном исследовании, в котором использовался аппарат гравитационного вытяжения, активность этих мышц анализировали с помощью поверхностной ЭМГ и обнаружили расслабление паравертебральных мышц на раннем этапе курса лечения, однако вскоре за ним последовало реактивное сокращение.¹⁵

Расходящиеся результаты исследований вытяжения, применяемого вручную, стали катализатором для изысканий, которые давали бы стабильные исходы. Вследствие этого последовало внедрение аппаратов моторизованного вытяжения. Считается, что с помощью воздушных камер, а также моторизованного механизма, использующего фиксирующие ремни и регулировку угла тяги, недостатки ручного вытяжения можно было бы преодолеть.¹⁴ Исходя из предпосылки, что защитное напряжение паравертебральных мышц является фактором, отличающим декомпрессию позвоночника от вытяжения позвоночника, Axiom Worldwide внедрила в свои аппараты для декомпрессии позвоночника технологию, которая может применять механизмы обратной связи, позволяющие регулировать силу тяги в соответствии с проприоцептивной реакцией пациента.

Было показано, что моторизованное вытяжение снижает внутридисковое давление в число раз, обратно пропорциональное приложенному натяжению, а конечное давление может достигать значений ниже −100 мм рт. ст.¹⁶ В одном исследовании с применением моторизованной аксиальной декомпрессии 71% испытуемых сообщили об уменьшении симптоматики на 80% или более.¹⁶ Два других исследования показали уменьшение субъективных симптомов со стороны нижней части спины и ног у всех пациентов как минимум на 50%.^{17, 18} Объективные корреляции этих данных были подтверждены у всех участников одной группы улучшением дерматомных соматосенсорных вызванных потенциалов (DSSEPs).¹⁸ По данным КТ-сканирования во время моторизованного вытяжения сообщалось о количественных результатах, показывающих уменьшение размера грыжи диска.^4,19 В нашем клиническом случае эффекты декомпрессии позвоночника были объективно подтверждены с помощью МР-визуализации до и после лечения.

Известным показателем функционального нарушения диска является наличие грыжи.³ Биологическая несостоятельность диска возникает, когда структурные изменения диска вызывают аномальные клеточные реакции.³ Делается вывод, что использование позиционирования с нагрузкой весом тела при МР-визуализации в данном случае поместило диск нашего обследуемого в биомеханически функциональное положение. Полная редукция визуализированной экструзионной грыжи подразумевает благоприятные функциональные изменения межпозвонкового диска в ходе декомпрессии позвоночника.

Интересно отметить, что ограниченный опрос практикующих хиропрактиков показал, что примерно 40% из них получили по меньшей мере одну травму, связанную с работой, причём большинство травм приходилось на верхнюю конечность и происходило во время подготовки пациента или выполнения ему ручной манипуляции. ²⁰ Мы предполагаем, что использование менее физически тяжёлых альтернативных методов лечения позвоночника, таких как декомпрессия позвоночника, может давать высокие результаты, ограничивая при этом потенциальный риск травм, связанных с работой, у врачей.

Декомпрессионная терапия позвоночника явилась эффективным средством лечения симптомов этого пациента, обусловленных грыжей диска (экструзией) с сопутствующим ущемлением прилежащего нервного корешка. Как видно на примере данного случая и подтверждается исследованиями, видимые эффекты декомпрессионной терапии позвоночника быстро проявляются, как правило, в пределах 10 процедур.²¹ Из данного исследования делается вывод, что эффекты декомпрессии позвоночника с помощью DRX-9000 многофакторны и затрагивают как биомеханику, так и патофизиологию диска. Немедленное облегчение симптомов у этого пациента позволяет предположить уменьшение воспалительных инфильтратов, воздействующих на ноцицептивные волокна; тогда как декомпрессионные силы, приложенные к диску, сделали возможными усиление имбибиции и полную редукцию визуализированной экструзионной грыжи.

МР-визуализация оказалась полезным и неинвазивным методом мониторинга эффективности декомпрессионной терапии применительно к данному случаю. Стандартизированные протоколы, которые применяли операторы использованных аппаратов для декомпрессии, могли способствовать наблюдавшимся благоприятным результатам. Высказывалось предположение, что отсутствие единообразия в методиках лечения было источником ошибок в прошлых клинических исследованиях.¹¹ Декомпрессия позвоночника при применении у нашего пациента оказалась лучше других форм консервативного лечения. Результаты пациента были как субъективно благоприятными, так и объективно количественно оценёнными.

1. Mooney V, Saul JA, Saul JS. Clinical symposia: evaluation and treatment of low back pain. Icon Learning Systems 1996;48:5-8.
2. Cramer GD, Darby SA. Basic and clinical anatomy of the spine, spinal cord, and ANS. 1^st ed. St. Louis: Mosby; 1995. p. 32-7.
3. Adams MA, Roughley PJ. What is intervertebral disc degeneration, and what causes it? Spine 2006;31:2151-61.
4. Sari H, Akarirmak U, Karacan I, Akman H. Computed tomographic evaluation of lumbar spinal structures during traction. Physiother Theory Pract 2005;21:3-1.
5. Tekeoglu I, Adak B, Bozkurt M, Gurbuzoglu N. Distraction of lumbar vertebrae in gravitational traction. Spine 1998;23:1061-3.
6. Onel D, Tuzlaci M, Sari H, Demir K. Computed tomographic investigation of the effect of traction on lumbar disc herniations. Spine 1989;14:82-90.
7. Rattanatharn R, Sanjaroensuttikul N, Anadirekkul P, Chaivisate R, Wannasetta W. Effectiveness of lumbar traction with routine conservative treatment in acute herniated disc syndrome. J Med Assoc Thai 2004;87(Suppl 2):S272-7.
8. Borman P, Keskin D, Bodur H. The efficacy of lumbar traction in the management of patients with low back pain. Rheumatol Int 2003;23:82-6.
9. Werners R, Pynsent PB, Bulstrode CJ. Randomized trial comparing interferential therapy with motorized lumbar traction and massage in the management of low back pain in a primary care setting. Spine 1999;24:1579-84.
10. Krause M, Refshauge KM, Dessen M, Boland R. Lumbar spine traction: evaluation of effects and recommended application for treatment. Man Ther 2000;5:72-81.
11. Pellecchia GL. Lumbar traction: a review of the literature. J Orthop Sports Phys Ther 1994;20:262-7.
12. Beurskens AJ, van der Heijden GJ, de Vet HC, Koke AJ, Lindeman E, Regtop W, Knipschild PG. The efficacy of traction for lumbar back pain: design of a randomized clinical trial. J Manipulative Physiol Ther 1995;18:141-7.
13. Beurskens AJ, de Vet HC, Koke AJ, Lindeman E, Regtop W, van der Heijden GJ, Knipschild PG. Efficacy of traction for non-specific low back pain: a randomised clinical trial. Lancet 1995;346:1596-600.
14. Marcario A, Pergolizzi JV. Systematic literature review of spinal decompression via motorized traction for chronic discogenic low back pain. Pain Practice 2006;6:172.
15. Falkenberg J, Podein RJ, Pardo X, Iaizzo PA. Surface EMG activity of the back musculature during axial spinal unloading using an LTX 3000 lumbar rehabilitation system. Electromyogr Clin Neurophysiol 2001;41:419-27.
16. Ramos G, Martin W. Effects of vertebral axial decompression on intradiscal pressure. J Neurosurg 1994;81:350-3.
17. Sherry E, Kitchener P, Smart R. A prospective randomized controlled study of VAX-D and TENS for the treatment of chronic low back pain. Neurol Res 2001;23:780-4.
18. Naguszewski WK, Naguszewski RK, Gose EE. Dermatomal somatosensory evoked potential demonstration of nerve root decompression after VAX-D therapy. Neurol Res 2001;23:706-14.
19. Ozturk B, Gunduz OH, Ozoran K, Bostanoglu S. Effect of continuous lumbar traction on the size of herniated disc material in lumbar disc herniation. Rheumatol Int 2006;26:622-6.
20. Holm SM, Rose KA. Work-related injuries of doctors of chiropractic in the United States. J Manipulative Physiol Ther 2006;29:518-23
21. Ferrara L, Triano JJ, Sohn MJ, Song E, Lee DD. A biomechanical assessment of disc pressures in the lumbosacral spine in response to external unloading forces. Spine J 2005;5:548-53.

Д-р Yochum — хиропрактик во втором поколении, выпускник National College of Chiropractic с отличием (cum laude). Он является директором Rocky Mountain Chiropractic Radiological Center; внештатным преподавателем кафедры радиологии Southern California University of Health Sciences (ранее LACC); и преподавателем скелетной радиологии в University of Colorado School of Medicine.

Д-р Maola — выпускник National College of Chiropractic с большим отличием (magna cum laude). Он является преподавателем последипломного образования в Southern California University of Health Sciences (ранее LACC) и бывшим преподавателем радиологии и ортопедии в Colorado College of Chiropractic, Денвер, Колорадо.