Восстановление высоты диска посредством нехирургической декомпрессии позвоночника связано с уменьшением дискогенной боли в нижней части спины: ретроспективное когортное исследование

Apfel CC, Cakmakkaya OS, Martin W, Richmond C, Macario A, George E, Schaefer M, Pergolizzi JV: Restoration of disk height through non-surgical spinal decompression is associated with decreased discogenic low back pain: a retrospective cohort study. BMC Musculoskeletal Disorders 2010, 11:155. DOI: 10.1186/1471-2474-11-155. PMID: 20615252. PMCID: PMC2912793. Received: 14 October 2009; Accepted: 8 July 2010; Published: 8 July 2010.

Оригинал статьи: doi.org/10.1186/1471-2474-11-155. Полный текст в открытом доступе в PubMed Central: pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC2912793.

Christian C Apfel^1,5, Ozlem S Cakmakkaya^1,5, William Martin^2,5, Charlotte Richmond^3,5, Alex Macario^4,5, Elizabeth George^1,5, Maximilian Schaefer^1,5 and Joseph V Pergolizzi^4,5

¹Perioperative Clinical Research Core, Department of Anesthesia and Perioperative Care, University of California San Francisco, San Francisco, California, USA; ²Upper Valley Interventional Radiology. McAllen, Texas, USA; ³NEMA Research, Inc, Biomedical Research & Education Foundation, LLC, Miami Beach, FL, USA; ⁴Departments of Anesthesia and Health Research and Policy, Stanford University, Palo Alto, California, USA; ⁵Department of Medicine, Johns Hopkins University, Baltimore, Maryland, & Department of Anesthesia, Georgetown University School of Medicine, Washington, DC, USA

© 2010 Apfel et al; licensee BioMed Central Ltd. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License (http://creativecommons.org/licenses/by/2.0), which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

Лицензия: CC BY 2.0. Русская версия — перевод полнотекстовой версии издателя (текст, таблицы, подписи к рисункам); рисунки воспроизведены без изменений, надписи на них — на английском языке; вёрстка адаптирована ELTECH для этого сайта.

Перевод с английского языка выполнен ELTECH. Текст переведён дословно, без сокращений и изменений.

Обоснование: Поскольку предыдущие исследования позволили предположить, что моторизованная нехирургическая декомпрессия позвоночника может уменьшать хроническую боль в нижней части спины (БНЧС), обусловленную дегенерацией диска (дискогенная боль в нижней части спины) и грыжей диска, соответственно была выдвинута гипотеза, что снижение давления на поражённые диски будет способствовать их регенерации. Целью данного исследования было определить, коррелируют ли изменения БНЧС, измеренной по вербальной рейтинговой шкале, до и после 6-недельного периода лечения нехирургической декомпрессией позвоночника с изменениями высоты поясничных дисков, измеренной на снимках компьютерной томографии (КТ).

Методы: Ретроспективное когортное исследование взрослых с хронической БНЧС, связываемой с грыжей диска и/или дискогенной БНЧС, которым был проведён 6-недельный протокол лечения моторизованной нехирургической декомпрессией позвоночника с помощью DRX9000 с выполнением КТ до и после лечения. Основными исходами были изменения боли, измеренной по вербальной рейтинговой шкале от 0 до 10 во время оценки объёма движений при сгибании-разгибании, и изменения высоты диска, измеренной на снимках КТ. В зависимости от задачи использовали парный t-критерий или линейную регрессию; статистически значимым считали p < 0,05.

Результаты: Мы выявили 30 пациентов с грыжей поясничного диска: средний возраст 65 лет, индекс массы тела 29 кг/м², 21 женщина и 9 мужчин, средняя продолжительность БНЧС 12,5 недели. За время лечения боль в нижней части спины уменьшилась с 6,2 (SD 2,2) до 1,6 (2,3; p < 0,001), а высота диска увеличилась с 7,5 (1,7) мм до 8,8 (1,7) мм (p < 0,001). Увеличение высоты диска и уменьшение боли значимо коррелировали (r = 0,36; p = 0,044).

Выводы: Нехирургическая декомпрессия позвоночника была связана с уменьшением боли и увеличением высоты диска. Корреляция этих переменных позволяет предположить, что уменьшение боли может быть опосредовано, по крайней мере частично, восстановлением высоты диска. Для подтверждения этих многообещающих результатов необходимо рандомизированное контролируемое исследование.

Регистрационный номер клинического исследования: NCT00828880

По оценкам, 80% населения в какой-то момент жизни будут страдать от боли в нижней части спины (БНЧС)[1]. Боль в нижней части спины является фактором номер один, ограничивающим активность у пациентов моложе 45 лет, второй по частоте причиной обращений к врачу и третьей по распространённости причиной хирургических вмешательств[2]. Помимо ущерба для качества жизни пациентов, БНЧС имеет существенное социально-экономическое значение, поскольку может приводить к временной потере производительности труда, огромным медицинским и косвенным затратам или даже к стойкой утрате трудоспособности[3].

Хотя тактика лечения персистирующей боли в нижней части спины по-прежнему остаётся предметом острых дискуссий, традиционным подходом было нехирургическое лечение с обезболиванием, дополняемое физиотерапией. Ввиду ограниченной эффективности этих методов существует также ряд альтернативных вмешательств, таких как массаж, манипуляции на позвоночнике, упражнения, акупунктура, «школа спины» и когнитивно-поведенческая терапия[4]. Двумя наиболее частыми заболеваниями, связанными с хронической БНЧС, являются дискогенная боль в нижней части спины, на которую приходится 39% случаев, и грыжа диска, на долю которой приходится чуть менее 30% заболеваемости БНЧС. Эти показатели частоты встречаемости подтверждаются современными данными, которые наиболее тесно связывают клиническую патологию дискогенной боли в нижней части спины и грыжи диска с анатомической структурой межпозвонкового диска. Таким образом, ещё одним вариантом лечения является моторизованная декомпрессия — методика, предназначенная для уменьшения давления на диски, вертикального расширения межпозвонкового пространства и восстановления высоты диска[5–7]. Однако в систематических обзорах, проведённых к настоящему времени, не удалось найти в литературе достаточных доказательств в поддержку применения этого метода[8,9]. Последующий анализ медицинских карт 94 пациентов позволяет предположить, что моторизованная нехирургическая декомпрессия позвоночника может быть эффективной для уменьшения хронической боли в нижней части спины[10]. Кроме того, согласно предварительным данным проспективного когортного исследования у пациентов с хронической болью в нижней части спины, медиана оценки боли снизилась с 7 до 0 (по 11-балльной вербальной рейтинговой шкале) после 6-недельного протокола лечения нехирургической декомпрессией позвоночника[11].

Поэтому целью данного исследования было определить, коррелируют ли изменения БНЧС, измеренной по вербальной рейтинговой шкале, до и после 6-недельного периода лечения моторизованной нехирургической декомпрессией позвоночника с изменениями высоты поясничных дисков, измеренной на снимках компьютерной томографии.

Дизайн исследования

Это ретроспективное когортное исследование пациентов, которым был проведён 6-недельный протокол лечения нехирургической декомпрессией позвоночника с помощью DRX9000. Освобождение от требований HIPAA (Закон о мобильности и подотчётности медицинского страхования) было получено через Quorum IRB. Это освобождение позволило провести анализ медицинской документации и получить доступ к снимкам КТ, назначенным в рамках стандартной медицинской помощи.

Регистрационный номер клинического исследования: NCT00828880

Критерии включения и исключения

Пациенты и их медицинская документация подлежали включению, если пациенту было не менее 18 лет, он дал согласие на 6-недельный протокол лечения и обратился с хронической БНЧС, интенсивность которой по вербальной рейтинговой шкале составляла не менее 3 из 10 и которая была обусловлена либо дискогенной БНЧС, либо грыжей диска согласно рентгенологическому диагнозу с использованием стандартных медицинских определений. Наиболее кратко дискогенная БНЧС определяется как утрата функции нижней части спины с болью вследствие дегенерации диска. Дегенеративные заболевания дисков часто возникают, когда аномальные нагрузки приводят к тому, что студенистое ядро неравномерно распределяет вес, фиброзное кольцо и замыкательная пластинка получают структурные повреждения и запускается деструктивная воспалительная реакция, ускоряющая и поддерживающая дегенерацию диска. Грыжа диска (синоним протрузии или выбухания диска) возникает, когда межпозвонковый диск дегенерирует и ослабевает до такой степени, что хрящ выталкивается в пространство, содержащее спинной мозг или нервный корешок, и вызывает боль[1].

Все пациенты получали лечение в учреждении Upper Valley Interventional Radiology (Макаллен, Техас). Симптомы пациентов оценивали с помощью изучения анамнеза, физикального обследования и актуальной КТ (давностью не более 2 месяцев до начала лечения) для обоснования диагноза хронической дискогенной БНЧС, обусловленной выбуханием, протрузией или грыжей межпозвонковых дисков, которые могли быть вызваны дегенеративным заболеванием дисков. Пациентов включали только в том случае, если КТ до и после лечения были выполнены на одном и том же аппарате, измерения проведены одним и тем же исследователем (WM), а данные внесены в стандартные формы для сбора данных. Одно измерение высоты каждого из исследуемых межпозвонковых дисков на каждой КТ выполнялось WM. Точность данных подтверждалась вторым исследователем (JP), однако на каждой КТ выполнялось только одно измерение каждого межпозвонкового диска. Все проанализированные КТ были выполнены не менее чем через час после того, как испытуемый встал с постели. Первую КТ выполняли в течение двух месяцев до начала лечения, а вторую — не менее чем через один день после заключительного сеанса лечения или в день, непосредственно предшествующий ему.

Критериями исключения при наборе в исследование были любые пациенты с метастатическим раком; ранее выполненным спондилодезом или установкой стабилизирующих металлоконструкций, систем фиксации или искусственных дисков; неврологическим двигательным дефицитом; дисфункцией мочевого пузыря или сексуальной дисфункцией; злоупотреблением алкоголем или наркотиками; или судебным разбирательством по иску, связанному со здоровьем (находящимся в процессе рассмотрения или ожидающим рассмотрения, о компенсации работникам или о возмещении вреда здоровью). Ограничения системы декомпрессии позвоночника также привели к исключению пациентов с крайними значениями роста (< 147 см или > 203 см) и массы тела (> 136 кг).

Протокол лечения

Пациенты получали лечение на DRX9000 (Axiom Worldwide, Тампа, Флорида), как предписано руководством по эксплуатации для данного вмешательства[11]. Вкратце, протокол, как правило, включал 22 сеанса декомпрессии позвоночника в течение 6-недельного периода с 28-минутными сеансами активного лечения. В начале каждого сеанса на пациента надевают регулируемые фиксирующие пояса для нижней и верхней частей тела и опускают его в положение лёжа на спине. Чтобы начать активное лечение, аппарат затем мягко тянет пациента за нижний пояс, в то время как верхний пояс остаётся неподвижным, тем самым осуществляя дистракцию позвоночника пациента. Пациент может в любой момент нажать кнопку безопасности, чтобы немедленно снять всё натяжение. Ежедневные процедуры, с понедельника по пятницу, проводились в течение первых двух недель лечения. Последние четыре недели включали процедуры через день — в понедельник, среду и пятницу.

Начальную силу декомпрессии подбирали с учётом переносимости пациентом, начиная со значения на 4,54 кг (10 фунтов) меньше половины массы его тела. Если пациент описывал тягу при декомпрессии как «сильную или болезненную», эту силу дистракции уменьшали на 10–25%. На последующих сеансах лечения силу дистракции увеличивали по мере переносимости до конечных значений, превышающих половину массы тела на величину от 4,54 кг до 9,07 кг (от 10 до 20 фунтов). Пациенты продолжали принимать анальгетики, назначенные их врачами до включения в исследование, но им разрешалось принимать дополнительные нестероидные обезболивающие препараты в случае временного усиления боли, а также прекращать приём обезболивающих препаратов по мере необходимости. Во время рутинного физикального обследования, проводимого WM перед началом сеанса лечения нехирургической декомпрессией позвоночника, на первом и последнем визитах оценивали максимальную боль во время исследования объёма движений при сгибании-разгибании, задавая вопрос: «Насколько сильна ваша боль по шкале 0–10, где 0 — отсутствие боли, а 10 — боль настолько сильная, насколько это только возможно?»

Переменные

Первым основным исходом данного исследования было изменение боли во время оценки объёма движений, измеренной по 11-балльной вербальной рейтинговой шкале (ВРШ), где 0 означает отсутствие боли, а 10 — боль настолько мучительную, насколько только можно себе представить, до и после 6-недельного режима лечения декомпрессией позвоночника.

Вторым основным исходом было изменение средней высоты диска, измеренной с помощью КТ. Для каждого пациента среднюю высоту дисков L3-L4, L4-L5 и L5-S1 рассчитывали перед первым сеансом лечения и не менее чем через один день после последнего сеанса лечения или в день перед ним.

Статистический анализ и расчёт объёма выборки

Мы исходили из того, что данные распределены нормально, если только результаты разведочного анализа не указывали на иное; в этом случае следовало применить критерий Колмогорова–Смирнова. Поскольку эффект лечения определяли как разницу между показателями до и после лечебного вмешательства, для проверки того, имелись ли уменьшение боли и увеличение высоты диска, применяли парный t-критерий. В отношении основной гипотезы — корреляции между изменениями высоты диска и болью в нижней части спины — мы применили линейную регрессию для количественной оценки взаимосвязи с использованием коэффициента корреляции Пирсона для определения статистической значимости.

Расчёт объёма выборки проводили так, чтобы обеспечить достаточную мощность для проверки при двусторонней ошибке I рода 0,05 и ошибке II рода 0,2 (мощность 80%). С учётом существенного эффекта лечения, о котором сообщалось в ретроспективном анализе медицинских карт, а также в проспективном пилотном исследовании, упомянутом во введении, мы ожидали уменьшения боли при оценке объёма движений с 6 до 2 при стандартном отклонении 2,5. Это дало расчётный объём выборки всего 5 пациентов. Для проверки изменений высоты диска мы ожидали, что стандартная высота диска составит около 8 мм, а поражённые диски будут несколько более сжатыми, т. е. около 7,5 мм, и предполагали, что после лечения декомпрессией высота дисков составит около 8,25 мм. Принимая стандартное отклонение равным 1,0 мм, мы рассчитали, что для выявления различия необходим объём выборки 16 пациентов. Объём выборки для основной гипотезы — о том, что степень уменьшения боли связана с величиной увеличения высоты диска, — было сложнее рассчитать, поскольку ни в одном предыдущем исследовании коэффициент корреляции не определялся. Поэтому мы выбрали коэффициент 0,5 как консервативное ожидание, что дало необходимый объём выборки 26 пациентов. С учётом возможности выбывания пациентов мы стремились собрать данные 30 пациентов.

За двухлетний период, с 19 сентября 2005 г. по 6 августа 2007 г., лечение с применением данного вмешательства получили в общей сложности 103 пациента, однако лишь 30 из них соответствовали предусмотренным протоколом критериям включения и исключения для анализа. В число 30 участников вошли 21 женщина и 9 мужчин с грыжей поясничного диска. Их средний (SD) возраст составлял 65 (± 15) лет, индекс массы тела — 29 (± 5) кг/м², средняя продолжительность БНЧС — 12,5 (± 19) недели при оценке 6,3 (± 2,2) по ВРШ (таблица 1). У всех 30 пациентов был пролапс диска, а у большинства (n = 25) также имелось дегенеративное заболевание дисков.

Максимальная сила во время первой процедуры составляла в среднем 33,9 (± 6,8) кг и постепенно увеличивалась в ходе последующих визитов для лечения до 52,4 (± 7,6) кг (таблица 2).

Боль в нижней части спины уменьшилась с 6,2 (± 2,2) до 1,6 (± 2,3; p < 0,001), а высота диска увеличилась с 7,5 (± 1,7) до 8,8 (± 1,7) мм (p < 0,001) (рисунки 1 и 2).

Отмечена статистически значимая корреляция между увеличением высоты диска и уменьшением боли (r = 0,36; p = 0,044), при этом увеличение высоты диска на 1 мм было связано с уменьшением на 1,86 по 11-балльной вербальной рейтинговой шкале (рис. 3). О нежелательных явлениях за период лечения не сообщалось.

В данном когортном исследовании мы извлекли данные 30 пациентов с дискогенной болью в нижней части спины и обнаружили среднее уменьшение боли с 6,2 до 1,6 после нехирургической декомпрессии позвоночника. Такая степень облегчения боли согласуется с двумя предыдущими исследованиями, в которых DRX9000 применяли для уменьшения хронической боли в нижней части спины[10,11]. Однако в данной работе мы систематически исследовали изменение высоты диска до и после лечения и смогли показать, что увеличение высоты диска коррелировало с более выраженным облегчением боли. Механическое объяснение этой корреляции может состоять в том, что неспинальная декомпрессия уменьшает давление на диски. Такое уменьшение напряжения одновременно способствовало бы регенерации поражённых и сжатых дисков и увеличивало бы высоту поясничных дисков, причём последнее уменьшает нагрузку на фасеточные суставы.

Хорошо известно, что постоянное давление на межпозвонковые диски уменьшает их высоту. Люди выше ростом утром, после того как диски декомпрессируются, пока тело в течение ночи находится в положении лёжа на спине, и ниже вечером, после того как диски несли весовую нагрузку во время дневной активности[12]. Интересно, что этот эффект развивается довольно быстро, так что большая часть суточной потери роста происходит в течение первого часа после подъёма. Поэтому все проанализированные в данном исследовании КТ были выполнены не менее чем через час после того, как испытуемый встал с постели. Первая КТ была выполнена в течение двух месяцев до начала лечения и не менее чем через один день после заключительного сеанса лечения или в день, непосредственно предшествующий ему.

Чёткий диагноз невозможно поставить приблизительно в 80% случаев БНЧС, а методы визуализации могут предложить лишь частичное решение проблемы постановки этиологического диагноза БНЧС[13]. Можно возразить, что КТ является не столь чувствительным методом измерения высоты диска, как МРТ, поскольку она плохо визуализирует мягкие ткани и не позволяет исследовать внутреннюю морфологию диска. Однако, поскольку основной целью было установить наблюдаемую корреляцию между увеличением высоты диска и уменьшением БНЧС, КТ, позволяющая исследовать контуры межпозвонковых дисков с высоким разрешением, предоставила достаточные измеримые доказательства[14].

Было продемонстрировано, что боль в нижней части спины может приводить к мышечным спазмам, которые могут непосредственно поддерживать боль,[15] или вызывать боль внутри диска, поскольку описано врастание нервных волокон во внутреннюю часть фиброзного кольца или пульпозного ядра[16]. Существует гипотеза, что цикл «боль — спазм — боль»[15] поддерживается дальнейшим уменьшением высоты диска, которое одновременно также усугубляет состояние фасеточного сустава. В любом случае снижение давления на диск должно способствовать регенерации диска и уменьшать нагрузку на фасеточный сустав. Действительно, было описано, что нехирургическая декомпрессия позвоночника механически создаёт отрицательное внутридисковое давление, и высказывается предположение, что это поддерживает регенерацию диска, хотя этот вопрос остаётся спорным[5].

Измерение боли основывается прежде всего на сообщении пациента. С учётом субъективности, присущей этому процессу, было отмечено, что пороговое значение, а точнее — изменение оценки боли, необходимое для обнаружения клинически важного различия у отдельного пациента, требуется для того, чтобы выявить пациентов, отвечающих и не отвечающих на обезболивание. Farrar и соавт. сообщили, что в среднем уменьшение интенсивности боли не менее чем на 2 балла по ЧРШ является клинически значимым изменением[17]. При использовании этого стандарта в данном когортном исследовании частота успеха этого вмешательства составила более 75% (боль уменьшилась более чем на 2 из 11 у 23 из 30 пациентов). В нашем анализе каждый миллиметр увеличения высоты диска был связан с облегчением боли примерно на 2 балла по шкале, что, согласно упомянутому выше сообщению, является клинически важным различием.

Однако не все пациенты отреагировали одинаково. Это поднимает вопрос о межиндивидуальной вариабельности, и к нему можно было бы подойти, учитывая неоднородность силы мышц поясничного отдела позвоночника, действующей как сила, противодействующая внешней дистракции. Хотя аппарат DRX9000 имеет встроенный датчик для регистрации противодействующих сил, нехирургическая декомпрессия позвоночника может действовать только при расслабленных мышцах поясничного отдела позвоночника. Другой причиной межиндивидуальных различий в частоте ответа может быть возраст пациентов. Однако в субанализах (не описаны) мы не обнаружили корреляции между возрастом и успехом лечения. Что касается пожилой когорты пациентов, проанализированной в этом ретроспективном исследовании, возможно, что более молодая популяция пациентов могла бы иначе отвечать на лечение нехирургической декомпрессией позвоночника, учитывая, что у них, как правило, была бы менее выражена дегенерация дисков, они были бы более активны и имели бы меньше сопутствующих заболеваний, чем изученная здесь пожилая популяция. Однако это гипотеза, которую ещё предстоит проверить в будущем проспективном исследовании, изучающем методы лечения для облегчения БНЧС у более молодых пациентов. Хотя мы в значительной степени полагаем, что основной причиной различных эффектов лечения является диапазон мышечного тонуса во время нехирургической декомпрессии позвоночника, другими причинами вариабельности могут быть различные стадии и степени дегенеративного заболевания дисков, разнообразие уровней активности и широкий спектр сопутствующего лечения, начиная с хиропрактических вмешательств и коктейлей из обезболивающих препаратов.

Одним из ограничений данного исследования является отсутствие контрольной группы. Это особенно актуально для грыж дисков из-за значительной частоты спонтанного выздоровления[18,19]. Контрольная группа была бы абсолютно необходима, если бы основной целью было установление причинно-следственной связи, доказывающей, что увеличение высоты диска обусловлено нехирургической декомпрессией позвоночника; однако нашей основной целью было скорее продемонстрировать корреляцию между увеличением высоты диска и уменьшением боли. Таким образом, независимо от наличия контрольной группы, это первое исследование, предоставляющее доказательства связи анатомического коррелята — изменения высоты диска — с облегчением боли с течением времени. Тем не менее возможно, что эффект плацебо мог способствовать восприятию уменьшения боли. Учитывая, что корреляция между увеличением высоты диска и уменьшением боли, хотя и статистически значимая, характеризуется r² = 0,13, остаётся место для аргумента, предполагающего, что, возможно, эффект плацебо сыграл роль в положительном исходе. Оба ограничения настоящего ретроспективного исследования указывают на необходимость рандомизированного плацебо-контролируемого исследования для установления более определённой связи между анатомическими изменениями диска, приписываемыми вмешательству в виде нехирургической декомпрессии позвоночника, и уменьшением БНЧС.

Пациенты с хронической дискогенной болью в нижней части спины обычно принимают широкий спектр анальгетиков, а боль и потребление анальгетиков, как правило, положительно коррелируют. Вследствие этого вмешательства, уменьшающие боль, как правило, приводят к снижению потребления анальгетиков и тем самым противодействуют лечебному эффекту вмешательства (супрессорный эффект). Тот факт, что значимое уменьшение боли наблюдалось, хотя приём анальгетиков не контролировался, подкрепляет наблюдение об облегчении боли посредством нехирургической декомпрессии позвоночника.

Наконец, период наблюдения был слишком коротким, чтобы судить о стойкости облегчения боли. Однако это не входило в задачи данного исследования, и продолжительность эффекта не имеет существенного значения для обоснования нашего основного результата, согласно которому восстановление высоты диска посредством нехирургической декомпрессии позвоночника связано с уменьшением дискогенной боли в нижней части спины. Следующим шагом будет получение отдалённых результатов, например через 1 или 2 года после последнего цикла лечения, чтобы а) изучить, являются ли эффекты лечения длительными, и б) что более важно, установить, существует ли долгосрочная корреляция между увеличением высоты диска и уменьшением боли.

В данном исследовании нехирургической декомпрессии позвоночника при хронической дискогенной боли в нижней части спины нам удалось продемонстрировать связь между восстановлением высоты диска и облегчением боли. Корреляция этих переменных позволяет предположить, что уменьшение боли может быть опосредовано, по крайней мере частично, восстановлением высоты диска. Эти результаты указывают на необходимость рандомизированного плацебо-контролируемого исследования, чтобы обосновать эффективность и прояснить механизм этого многообещающего метода лечения.

Сами авторы заявляют, что у них нет конфликта интересов.

NEMA Research — организация по клиническим исследованиям, которая занимается разработкой исследований, основанных на доказательствах, и выступала ведущим спонсором, реализующим протокол данного клинического исследования от имени Axiom-Worldwide.

CA — участие в статистическом анализе и подготовке черновика рукописи; OSC — участие в статистическом анализе данных; WM — ответственность за проведённые оценки, сбор данных и проверку данных; CR — выполнение статистического анализа и помощь в написании рукописи; AM — помощь в подготовке черновика рукописи; EG — участие в подготовке черновика, редактировании и оформлении рукописи; MS — участие в подготовке черновика и редактировании рукописи; JVP — проверка данных. Все авторы прочитали и одобрили окончательный вариант рукописи.

1. Zhang Yg, Guo Tm, Guo X, Wu Sx: Clinical diagnosis for discogenic low back pain. Int J Biol Sci 2009, 5:647-658.
2. Andersson GB: Epidemiological features of chronic low back pain. Lancet 1999, 354:581-585.
3. Dagenais S, Caro J, Haldeman S: A systematic review of low back pain cost of illness studies in the United States and internationally. Spine J 2008, 8:8-20.
4. Chou R, Huffman LH: Nonpharmacologic therapies for acute and chronic low back pain: a review of the evidence for an American Pain Society/American College of Physicians clinical practice guideline. Ann Intern Med 2007, 147:492-504.
5. Ramos G, Martin W: Effects of vertebral axial decompression on intradiscal pressure. J Neurosurg 1994, 81:350-353.
6. Gupta RC, Ramarao SV: Epidurography in reduction of lumbar disc prolapse by traction. Arch Phys Med Rehabil 1978, 59:322-327.
7. Onel D, Tuzlaci M, Sari H, Demir K: Computed tomographic investigation of the effect of traction on lumbar disc herniations. Spine 1989, 14:82-90.
8. Macario A, Pergolizzi JV: Systematic literature review of spinal decompression via motorized traction for chronic discogenic low back pain. Pain Pract 2006, 6:171-178.
9. Clarke JA, van Tulder MW, Blomberg SE, de Vet HC, van der Heijden GJ, Bronfort G, et al.: Traction for low-back pain with or without sciatica. Cochrane Database Syst Rev 2007:CD003010.
10. Macario A, Richmond C, Auster M, Pergolizzi JV: Treatment of 94 outpatients with chronic discogenic low back pain with the DRX9000: a retrospective chart review. Pain Pract 2008, 8:11-17.
11. Leslie J, Pergolizzi JV, Macario A, Apfel CC, Clair D, Richmond C, et al.: Prospective Evaluation of the Efficacy of Spinal Decompression via the DRX9000 for Chronic Low Back Pain. J Med 2008:2-8.
12. Reilly T, Tyrrell A, Troup JD: Circadian variation in human stature. Chronobiol Int 1984, 1:121-126.
13. Kalichman L, Kim DH, Li L, Guermazi A, Hunter DJ: Computed tomography-evaluated features of spinal degeneration: prevalence, intercorrelation, and association with self-reported low back pain. Spine 2009.
14. Finch P: Technology insight: imaging of low back pain. Nature Clinical Practice Rheumatology 2006, 2:554-561.
15. Roland M: A critical review of the evidence for a pain-spasm-pain cycle in spinal disorders. Clin Biomech 2008, 1(1):102-109. Ref Type: Generic
16. Coppes MH, Marani E, Thomeer RT, Groen GJ: Innervation of "painful" lumbar discs. Spine 1997, 22:2342-2349.
17. Farrar JT, Young JP, LaMoreaux L, Werth JL, Poole RM: Clinical importance of changes in chronic pain intensity measured on an 11-point numerical pain rating scale. Pain 2001, 94:149-158.
18. Teplick JG, Haskin ME: Spontaneous regression of herniated nucleus pulposus. AJR Am J Roentgenol 1985, 145:371-375.
19. Bozzao A, Gallucci M, Masciocchi C, Aprile I, Barile A, Passariello R: Lumbar disk herniation: MR imaging assessment of natural history in patients treated without surgery. Radiology 1992, 185:135-141.