Систематический обзор литературы по декомпрессии позвоночника с помощью моторизованного вытяжения при хронической дискогенной боли в нижней части спины

Macario A, Pergolizzi JV. Systematic Literature Review of Spinal Decompression Via Motorized Traction for Chronic Discogenic Low Back Pain. Pain Practice. 2006;6(3):171–178. DOI: 10.1111/j.1533-2500.2006.00082.x. PMID: 17147594.

Статья в журнале: doi.org/10.1111/j.1533-2500.2006.00082.x. Запись в PubMed: pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17147594.

Alex Macario, MD, MBA*†; Joseph V. Pergolizzi, MD‡. *Department of Anesthesia and †Health Research & Policy, Stanford University School of Medicine, Stanford, California; ‡Department of Anesthesia, Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, Maryland, U.S.A.

Address correspondence and reprint requests to: Alex Macario, MD, MBA, Department of Anesthesia, Stanford University School of Medicine, Stanford, CA 94305-5640, U.S.A.
Submitted: November 17, 2005; Revision accepted: March 26, 2006

© 2006 World Institute of Pain, 1530-7085/06/$15.00

Перевод с английского языка выполнен ELTECH. Текст переведён дословно, без сокращений и изменений.

Цель: Целью данного исследования было провести систематический обзор литературы для оценки эффективности нехирургической декомпрессии позвоночника, достигаемой с помощью моторизованного вытяжения, при хронической дискогенной боли в пояснично-крестцовом отделе спины.

Дизайн: Компьютеризированный систематический поиск литературы в MEDLINE и Кокрейновском сотрудничестве на предмет проспективных клинических исследований у взрослых с болью в нижней части спины в англоязычной литературе с 1975 г. по октябрь 2005 г. Было оценено методологическое качество каждого исследования. Исследования включались, если группа вмешательства получала моторизованную декомпрессию позвоночника, а группа сравнения — имитационное вмешательство или другой вид нехирургического лечения.

Результаты: Данные 10 исследований были полностью проанализированы. Семь исследований были рандомизированными контролируемыми исследованиями, в которых использовались аппараты различных типов. Ввиду столь малого числа мы также проанализировали три нерандомизированных исследования серий клинических случаев, посвящённых системам декомпрессии позвоночника. Поскольку общее качество исследований было низким, а группы пациентов — неоднородными, метаанализ был нецелесообразен и был проведён качественный обзор. Объём выборки в среднем составлял 121 пациента (диапазон 27–292), при этом в шести из семи рандомизированных исследований сообщалось об отсутствии различий при моторизованной декомпрессии позвоночника, а в одном исследовании — об уменьшении боли, но не нарушения жизнедеятельности. В трёх нерандомизированных исследованиях (без контрольной группы) моторизованной декомпрессии позвоночника было выявлено уменьшение боли на 77%–86%.

Выводы: Эти данные позволяют предположить, что эффективность декомпрессии позвоночника, достигаемой с помощью моторизованного вытяжения, при хронической дискогенной боли в нижней части спины остаётся недоказанной. Это может быть отчасти обусловлено неоднородностью групп пациентов и трудностями, связанными с надлежащим ослеплением пациентов в отношении механизма механической тяги. Необходимы более строгие с научной точки зрения исследования с более качественной рандомизацией, контрольными группами и стандартизированными показателями исходов, чтобы преодолеть ограничения прошлых исследований.

Ключевые слова: боль в нижней части спины, исход, декомпрессия позвоночника, механизированное или моторизованное вытяжение, дискогенная боль

Хроническая боль в нижней части спины (определяемая как длящаяся более 12 недель) — дорогостоящее доброкачественное состояние в промышленно развитых странах.¹ Основными механическими причинами являются либо повреждение пояснично-крестцовых мышц и связок, либо дискогенные нарушения, связанные с травмой или дегенеративным заболеванием дисков. Методы лечения широко варьируют и должны подбираться индивидуально для пациента.

Если предпочтение отдаётся неинвазивным методам, то возможны пероральные анальгетики,² миорелаксанты, физиотерапия, упражнения,^3,4 акупунктура,⁵ манипуляции^6,7 или школа спины.⁸ К более инвазивным методам лечения относятся эпидуральные инъекции,⁹ чрескожная внутридисковая радиочастотная термокоагуляция¹⁰ и хирургическая декомпрессия позвоночника путём удаления фрагментов диска и/или спондилодеза при наличии признаков нестабильности позвоночного столба.

Ещё одной альтернативой лечения является вытяжение. В литературе имеются данные в поддержку применения вытяжения для расширения межпозвонкового пространства или уменьшения протрузии диска.^11,12 Вытяжение также может улучшать моторные вызванные потенциалы при пояснично-крестцовой радикулопатии и снижать внутридисковое давление.^13,14 При использовании теста подъёма выпрямленной ноги в качестве конечной точки статическое вытяжение с усилием в 30% или 60% массы тела (но не в 10% массы тела) улучшало подвижность ног у пациентов с болью в нижней части спины и корешковыми симптомами.¹⁵

Усилие для декомпрессии позвоночника может прикладываться вручную специалистом, за счёт силы тяжести (веса пациента) с помощью подвесного устройства¹⁶ или пациентом, который, лёжа на специально сконструированном столе с зафиксированным тазом, тянет за поручни у изголовья стола.¹⁷ Эти виды вытяжения может быть трудно стандартизировать из-за утомления пациента или специалиста либо непереносимости ими усилия или положения.^18,19 Кроме того, на трудности в разработке стандартов для стратегий применения вытяжения могут влиять различные способы диагностики, распределения по группам и ведения пациентов. Возможно, по этой причине в предыдущих систематических обзорах, посвящённых методам лечения хронической боли в нижней части спины и/или в шее, эффективность вытяжения не была выявлена.^20–23

При традиционном вытяжении сила тяги (прикладываемая вручную или за счёт силы тяжести) линейна и может вызывать проприоцептивную реакцию организма, запускающую сокращение паравертебральных мышц, что могло бы уменьшать дистракционный эффект. Напротив, моторизованный блок может быть сконструирован так, чтобы обеспечивать механизированную сегментарную дистракцию, которая может осуществляться в статическом или осцилляторном режиме в течение заранее выбранного времени. Такой подход мог бы применяться, например, 2–3 раза в неделю, по 30 мин за сеанс, с нагрузкой в диапазоне от 30 до 85 кг.¹⁷ DRX9000 (Axiom Worldwide, Тампа, Флорида, США) и вертебральная аксиальная декомпрессия (VAX-D) (VAX-D Medical Techologies, Олдсмар, Флорида, США) являются типами механических аппаратов, которые обеспечивают такой вид нехирургической декомпрессии позвоночника. Система DRX 9000, например, имеет встроенные воздушные подушки, регулировки угла тяги в зависимости от диска, пояса и возможность более медленного увеличения дистракционного усилия в заключительной части декомпрессии.

В отличие от предыдущих систематических обзоров, в которых рассматривалось множество различных методов вытяжения, мы сосредоточились на типах механизированных аппаратов. Целью данного исследования было провести систематический обзор литературы для оценки эффективности нехирургической декомпрессии позвоночника, достигаемой с помощью моторизованного вытяжения, при хронической дискогенной боли в нижней части спины.

В систематических обзорах применяются стратегии, ограничивающие систематическую ошибку при сборе, оценке и синтезе релевантных исследований по конкретной теме.^24,25 Мы следовали опубликованным руководствам^26,27 для выявления в международной рецензируемой опубликованной литературе проспективных клинических исследований у взрослых с болью в пояснично-крестцовом отделе спины продолжительностью более 12 недель.

Мы провели электронный поиск статей за период с 1975 г. по октябрь 2005 г. в базе данных MEDLINE Национальной медицинской библиотеки, Кокрейновском центральном регистре контролируемых испытаний и Кокрейновской базе данных систематических обзоров. Исследования до 1975 г. исключались, поскольку стандарты и практика здравоохранения более чем 30-летней давности могут быть неприменимы в современных условиях практики. Кроме того, исключались статьи не на английском языке.^28,29

«Боль в нижней части спины, механизированное или моторизованное вытяжение, нехирургическая декомпрессия позвоночника, дискогенная боль, клиническое исследование, DRX 9000 и VAX-D» вводились по отдельности как медицинские предметные рубрики и как текстовые слова. Минимальный объём выборки для включения исследований не устанавливался, при этом включались только исследования у взрослых (возраст >18 лет). Последний поиск литературы был завершён 15 ноября 2005 г.

Исследования включались, если группа вмешательства получала моторизованное вытяжение в качестве основного лечения, а группа сравнения — имитационное вмешательство или другой вид нехирургического лечения. Первоначально скрининг прошли тридцать статей, однако 15 из них были отклонены по различным причинам, включая исследования других видов вытяжения (n = 8), статьи не на английском языке (n = 2), исследования у пациентов с болью в спине вследствие инфекции или новообразования (n = 2) и сообщения, доступные только в виде опубликованных тезисов, или описания клинических случаев (n = 3). Мы исключили исследования, в которых изучались пациенты, использовавшие усилие, создаваемое тягой руками^30,31 (не с помощью механизированного аппарата), исследования без контрольной группы с имитационным вмешательством³² или с шейным моторизованным вытяжением.³³

Два рецензента независимо друг от друга провели извлечение данных из 10 полностью проанализированных исследований. Каждый исследователь прочитал каждую статью и заполнил форму сбора данных. Расхождения между двумя рецензентами устранялись путём повторного изучения оригинальной статьи до достижения консенсуса в отношении данных исследования. Третий исследователь был доступен, но для помощи в достижении консенсуса не потребовался.

Регистрировались следующие характеристики исследований: фамилия первого автора, год публикации, страна, в которой проводилось исследование, метод включения пациентов (проспективный, ретроспективный и были ли пациенты рандомизированы) и число пациентов. Первичные конечные точки классифицировались в зависимости от того, как они были описаны в каждом анализируемом исследовании.

Методологическое качество каждого исследования оценивалось по шкале Jadad на основании процедур рандомизации, ослепления пациентов и исследователя и описания выбывания участников.³⁴ Мы определяли, сообщалось ли в каждом исследовании о статистически значимом результате в пользу моторизованного вытяжения.

Данные 10 исследований были полностью проанализированы. Семь исследований были рандомизированными контролируемыми исследованиями моторизованного вытяжения с использованием аппаратов различных типов, включая раздвижную столешницу, обычную столешницу и кушетку без трения с грузами. Только в трёх из семи рандомизированных контролируемых исследований было приведено описание процедуры рандомизации. Ни в одном из исследований не было слепой оценки исходов.

Поскольку общее качество исследований было низким, а группы пациентов были неоднородными (например, по продолжительности симптомов и диагнозам), метаанализ был нецелесообразен и был проведён качественный обзор.

Семь рандомизированных контролируемых исследований включали в общей сложности 408 пациентов, получавших плацебо, и 438 пациентов, получавших моторизованную декомпрессию позвоночника (таблица 1). Объём выборки в среднем составлял 121 пациента (диапазон 27–292) на исследование. Период наблюдения в среднем составлял 28 недель (диапазон 6–64 недели). В шести из семи рандомизированных исследований сообщалось об отсутствии различий при моторизованной декомпрессии позвоночника, а в одном исследовании сообщалось об уменьшении боли, но не нарушения жизнедеятельности.

*Также собирались данные по шкале нарушения жизнедеятельности, специфичной для данного состояния (Roland Morris).

†У пациентов не было признаков повреждения диска по данным визуализации. Продолжительность боли составляла более 6 недель вместо 12 недель согласно нашим критериям включения, но эта работа была включена в наше исследование, чтобы увеличить число анализируемых исследований.

‡Неспецифическая определялась как отсутствие признаков лежащих в основе заболеваний или анатомических аномалий.

КТ — компьютерная томография; МРТ — магнитно-резонансная томография; ВАШ — визуальная аналоговая шкала.

Из-за малого числа рандомизированных исследований мы дополнительно проанализировали три нерандомизированных исследования серий клинических случаев, посвящённых моторизованной декомпрессии позвоночника, без контрольной группы (таблица 2). В каждом из трёх исследований сообщалось об уменьшении боли в диапазоне от 77% до 86%.

Н/П — неприменимо; КТ — компьютерная томография; DDD — дегенеративное заболевание дисков; МРТ — магнитно-резонансная томография; ВАШ — визуальная аналоговая шкала; VAX-D — вертебральная аксиальная декомпрессия.

Наш обзор литературы позволяет предположить, что эффективность декомпрессии позвоночника, достигаемой с помощью моторизованного вытяжения, при хронической дискогенной боли в нижней части спины остаётся неясной. Это может быть отчасти обусловлено неоднородностью групп пациентов и трудностями, связанными с надлежащим ослеплением пациентов в отношении механизма механической тяги.

Зачастую анатомическая причина стойкой боли в нижней части спины остаётся неизвестной. Это объясняется тем, что структурная визуализация и симптомы плохо коррелируют, а также тем, что исходные психосоциальные переменные пациента могут влиять на развитие хронической боли в нижней части спины.³⁵ В предыдущих обзорах методов лечения боли в нижней части спины было выявлено низкое общее методологическое качество.³⁶ Несмотря на призывы этих авторов к проведению более строгих исследований, сегодня их немного. Продолжительность симптомов, локализация (спина или спина/нога), результаты визуализирующих исследований и конкретные диагнозы (например, неспецифическая боль в нижней части спины, ишиас) часто не указываются.

В отличие от предыдущих обзоров литературы по хронической боли в нижней части спины, в которых оценивались разнообразные методы лечения, нас интересовала именно оценка эффекта механизированного вытяжения с помощью аппаратов различных типов. Мы выявили семь рандомизированных контролируемых исследований моторизованного вытяжения с группами плацебо, получавшими либо чрескожную электронейростимуляцию,³⁷ инфракрасное тепло,³⁸ манипуляции,³⁹ интерференционную терапию,⁴⁰ горячий компресс с ультразвуком,⁴¹ либо имитацию (два исследования^42,43). Хотя преимущество моторизованного вытяжения состоит в том, что прикладываемую нагрузку можно стандартизировать, в шести из семи рандомизированных контролируемых исследований сообщалось об отсутствии различий в клинических исходах. В одном исследовании сообщалось, что, несмотря на отсутствие различий в оценках по шкале нарушения жизнедеятельности, у 68% пациентов в группе активного лечения отмечалось снижение оценки боли по визуальной аналоговой шкале на 50% или более по сравнению с 0% в контрольной группе при контрольном осмотре через 24 недели.

В трёх нерандомизированных исследованиях моторизованной декомпрессии позвоночника сообщалось об уменьшении боли на 77%–86%.^44–46 Мы решили включить нерандомизированные серии клинических случаев, посвящённые системам декомпрессии позвоночника, из-за малого числа рандомизированных клинических исследований, доступных для анализа. Однако в сериях клинических случаев не было контрольных групп, что затрудняет понимание того, какая часть пользы приходилась на плацебо или была связана со спонтанным выздоровлением, а какая была обусловлена вмешательством. Отдельное ретроспективное исследование также показало пользу моторизованной декомпрессии позвоночника, однако 9/33 пациентов выбыли из-под наблюдения к контрольному осмотру через 1 год.⁴⁷ Совокупное рассмотрение результатов всех исследований позволяет предположить, что эффективность моторизованной нехирургической декомпрессии позвоночника при дискогенной боли в пояснично-крестцовом отделе спины остаётся неясной.

Нагрузка на позвоночник может негативно влиять на нормальную гидростатическую среду диска с прогрессированием до дегенерации и образования грыжи. Существуют экспериментальные данные в поддержку концепции, согласно которой декомпрессия позвоночника снижает внутридисковое давление. Это, в свою очередь, может облегчать поглощение кислорода и питательных веществ и улучшать метаболизм и восстановление диска.^48,49 Несмотря на эти данные фундаментальной науки, в настоящей статье задокументированы сохраняющиеся проблемы с методологическим качеством клинических исследований, касающихся неинвазивного лечения дискогенной боли в нижней части спины.

Можно задаться вопросом, почему не проводится больше рандомизированных контролируемых исследований. Частично объяснение может быть связано с разнородностью типов пациентов, наблюдаемых в клиниках, а также с трудностями, возникающими при надлежащем ослеплении пациентов в отношении механизма механической тяги. В США ещё одной возможной причиной нехватки рандомизированных контролируемых исследований является то, что, в отличие от новых лекарственных препаратов, которым для получения регуляторного одобрения Управления по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств (FDA) необходимы два отдельных двойных слепых рандомизированных контролируемых исследования, новые устройства, предназначенные для применения у человека, не подчиняются такому же строгому стандарту и часто получают одобрение 510(k). 510(k) — это заявка, подаваемая производителем в FDA до начала продаж, чтобы продемонстрировать, что устройство по существу эквивалентно аналогичному устройству, которое в настоящее время и на законных основаниях (поступило в продажу до 1976 г.) доступно на рынке. Поскольку этот регуляторный процесс для устройств, включая системы декомпрессии позвоночника, не требует рандомизированных контролируемых исследований для демонстрации безопасности и эффективности, производители устройств исторически не проводили таких исследований.

В семи изученных нами проспективных рандомизированных исследованиях наиболее распространёнными первичными конечными точками были показатели боли или общего восстановления. Однако эти конечные точки сильно различались и включали такие признанные показатели, как шкала Освестри и 100-мм визуальная аналоговая шкала боли. В исследовании, опубликованном в 1975 г., в качестве первичной конечной точки использовалось «На сколько % изменилась боль, если принять уровень при включении в исследование за 100%». В других, более поздних исследованиях использовались конечные точки общего восстановления по оценке пациента по 7-балльной шкале в диапазоне от «выздоровления» до «значительного ухудшения» или «Стало ли вам лучше или хуже после 4 нед. лечения? Да/нет». В идеале показатель исхода является достаточно надёжным, валидным, а также чувствительным и специфичным для измерения небольших, но клинически значимых изменений. Однако количественные показатели, такие как объём движений, подъём выпрямленной ноги и мышечная сила, могут быть более воспроизводимыми и надёжными, но печально известны тем, что не отражают восприятие пациентами боли и качества жизни.

Клинические и рентгенологические критерии включения необходимо стандартизировать для сравнения исследований. Например, в исследованиях, соответствовавших нашим критериям включения в анализ, указывалось несколько диагнозов для включения, в том числе ишиас с болью в нижней части спины или без неё, неспецифическая боль в нижней части спины, ишиас с иррадиацией как минимум в ягодицу или боль в спине в сочетании с корешковой болью. Такие неоднородные популяции затрудняют объединение данных нескольких исследований для преодоления ограничений по объёму выборки любого отдельно взятого исследования.

Ослепление пациентов затруднено. Только в двух из семи оценённых нами проспективных рандомизированных исследований пациентов ослепляли с помощью имитационного вытяжения с уменьшенными грузами. Не менее 26% массы тела пациента требуется для преодоления трения.⁵⁰ Однако имитационное вытяжение с малыми грузами может давать некоторое облегчение в дополнение к эффекту плацебо. Ослепление лица, проводящего оценку после терапии, может быть самой простой для практического выполнения частью протокола, но часто не проводится.

Продолжительность протоколов лечения сильно различалась: от минимальных 2 недель до целых 8 недель, а период наблюдения в среднем составлял 7 месяцев (диапазон 6–64 недели). Лечебные нагрузки в исследованиях варьировали от 10–20 до 36–61 кг или указывались в процентах от массы пациента. Будущие исследования с ещё более длительным периодом наблюдения целесообразны для оценки оптимального метода, частоты и деталей применения моторизованной декомпрессии позвоночника с учётом известных данных фундаментальной и клинической науки.

Потенциальные ограничения данного исследования включают ограничения, присущие любому систематическому обзору, в том смысле, что никакие неопубликованные данные для анализа не извлекались. Кроме того, мы могли найти не все релевантные статьи, поскольку наш поиск был ограничен английским языком.

Дискогенная боль — серьёзная проблема при дегенеративном заболевании поясничных дисков. Для того чтобы доказательная практика работала, практикующим специалистам нужно, чтобы многочисленные статьи, имеющиеся в литературе по конкретной теме, были проанализированы и обобщены. Кроме того, чтобы быть полезными, клинические исследования должны изучать методы лечения, которые практикующий специалист использует в своей повседневной практике. В то время как исследования, включённые в данный обзор, часто рассматривали эффективность нехирургической декомпрессии позвоночника изолированно, практикующий специалист, ведущий пациентов с хронической болью в нижней части спины, как правило, предлагает различные комбинации методов лечения. Доказательства эффективности моторизованной декомпрессии позвоночника при дискогенной боли в пояснично-крестцовом отделе спины остаются неубедительными. Необходимы более строгие с научной точки зрения исследования с более качественной рандомизацией, более полными контрольными группами, едиными критериями отбора, основанными на доказательствах диагностическими методами и стандартизированными показателями исходов, чтобы выявить пациентов, лучше всего отвечающих на это консервативное вмешательство.

Данная статья частично финансировалась компанией Axiom Worldwide, 9423 Corporate Lake Dr, Tampa, FL 33634. Компания Axiom Worldwide не участвовала в сборе данных, анализе или интерпретации результатов, содержащихся в статье.

1. Maetzel A, Li L. The economic burden of low back pain: a review of studies published between 1996 and 2001. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2002;16:23–30.
2. Hale ME, Dvergsten C, Gimbel J. Efficacy and safety of oxymorphone extended release in chronic low back pain. Results of a randomized, double-blind, placebo- and active-controlled phase III study. J Pain. 2005;6:21–28.
3. Long A, Donelson R, Fung T. Does it matter which exercise? A randomized control trial of exercise for low back pain. Spine. 2004;29:2593–2602.
4. Shaughnessy M, Caulfield B. A pilot study to investigate the effect of lumbar stabilisation exercise training on functional ability and quality of life in patients with chronic low back pain. Int J Rehabil Res. 2004;27:297–301.
5. Leibing E, Leonhardt U, Koster G, et al. Acupuncture treatment of chronic low-back pain—a randomized, blinded, placebo-controlled trial with 9-month follow-up. Pain. 2002;96:189–196.
6. Assendelft WJ, Morton SC, Yu EI, Suttorp MJ, Shekelle PG. Spinal manipulative therapy for low back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2004;1:CD000447.
7. Gay RE, Bronfort G, Evans RL. Distraction manipulation of the lumbar spine: a review of the literature. J Manipulative Physiol Ther. 2005;28:266–273.
8. van der Roer N, van Tulder MW, Barendse JM, et al. Cost-effectiveness of an intensive group training protocol compared to physiotherapy guideline care for sub-acute and chronic low back pain: design of a randomised controlled trial with an economic evaluation. BMC Musculoskelet Disord. 2004;5:45.
9. Buttermann GR. The effect of spinal steroid injections for degenerative disc disease. Spine J. 2004;4:495–505.
10. Ercelen O, Bulutcu E, Oktenoglu T, et al. Radiofrequency lesioning using two different time modalities for the treatment of lumbar discogenic pain: a randomized trial. Spine. 2003;28:1922–1927.
11. Gupta RC, Ramarao SV. Epidurography in reduction of lumbar disc prolapse by traction. Arch Phys Med Rehabil. 1978;59:322–327.
12. Onel D, Tuzlaci M, Sari H, Demir K. Computed tomographic investigation of the effect of traction on lumbar disc herniations. Spine. 1989;14:82–90.
13. Ramos G, Martin W. Effects of vertebral axial decompression on intradiscal pressure. J Neurosurg. 1994;81:350–353.
14. Guechev G, Guechev A. Fast dynamics of voluntary muscle strength and motor evoked potentials after traction therapy in patient with lumbosacral root lesion. Electromyogr Clin Neurophysiol. 1996;36:195–197.
15. Meszaros TF, Olson R, Kulig K, Creighton D, Czarnecki E. Effect of 10%, 30%, and 60% body weight traction on the straight leg raise test of symptomatic patients with low back pain. J Orthop Sports Phys Ther. 2000;30:595–601.
16. Harrison DE, Cailliet R, Harrison DD, Janik TJ, Holland B. Changes in sagittal lumbar configuration with a new method of extension traction: nonrandomized clinical controlled trial. Arch Phys Med Rehabil. 2002;83:1585–1591.
17. Tesio L, Merlo A. Autotraction versus passive traction: an open controlled study in lumbar disc herniation. Arch Phys Med Rehabil. 1993;74:871–876.
18. Waddell G, McIntosh A, Hutchinson A, Feder G, Lewis M. Low Back Pain Evidence Review. London: Royal Coll General Practitioners; 1999.
19. Tekeoglu I, Adak B, Bozkurt M, Gurbuzoglu N. Distraction of lumbar vertebrae in gravitational traction. Spine. 1998;23:1061–1063.
20. Scheer SJ, Radack KL, O’Brien DR Jr. Randomized controlled trials in industrial low back pain relating to return to work. Part 2. Discogenic low back pain. Arch Phys Med Rehabil. 1996;77:1189–1197.
21. Koes BW, Bouter LM, van der Heijden GJ. Methodological quality of randomized clinical trials on treatment efficacy in low back pain. Spine. 1995;20:228–235.
22. van der Heijdan GJ, Beurskens AJ, Koes BW, Assendelft WJ, de Vet HC, Bouter LM. The efficacy of traction for back and neck pain: a systematic, blinded review of randomised clinical trial methods. Phys Ther. 1995;75:93–104.
23. Harte AA, Baxter GD, Gracey JH. The efficacy of traction for back pain: a systematic review of randomized controlled trials. Arch Phys Med Rehabil. 2003;84:1542–1553.
24. Mulrow CD, Cook DJ, eds. Systematic Reviews Synthesis of Best Evidence for Health Care Decisions. Philadelphia, PA: American College of Physicians; 1998.
25. Choi P, Halpern S, Malik N, et al. Examining the evidence in anesthesia literature: a critical appraisal of systematic reviews. Anesth Analg. 2001;92:700–709.
26. Cook DJ, Sackett DL, Spitzer WO. Methodological guidelines for systematic reviews of randomized control trials in healthcare from the Potsdam consultation on meta-analysis. J Clin Epidemiol. 1995;48:167–171.
27. van Tulder MW, Assendelft WJ, Koes BW, Bouter LM. Method guidelines for systematic reviews in the Cochrane Collaboration Back Review Group for Spinal Disorders. Spine. 1997;22:2323–2330.
28. Reust P, Chantraine A, Vischer TL. [Treatment of lumbar sciatica with or without neurological deficit using mechanical traction. A double-blind study]. Schweiz Med Wochenschr. 1988;118:271–274.
29. van Tulder MW, Koes BW, Assendelft WJ, Bouter LM, Maljers LD, Driessen AP. [Chronic low back pain: exercise therapy, multidisciplinary programs, NSAID’s, back schools and behavioral therapy effective; traction not effective; results of systematic reviews]. Ned Tijdschr Geneeskd. 2000;144:1489–1494.
30. Tesio L, Luccarelli G, Fornari M. Natchev’s auto-traction for lumbago-sciatica: effectiveness in lumbar disc herniation. Arch Phys Med Rehabil. 1989;70:831–834.
31. Ljunggren EA, Weber H, Larsen S. Autotraction versus manual traction in patients with prolapsed lumbar intervertebral discs. Scand J Rehabil Med. 1984;16:117–124.
32. Shealy CN, Borgmeyer V. Decompression, reduction, and stabilization of the lumbar spine: a cost-effective treatment for lumbosacral pain. AJPM. 1997;7:63–65.
33. Swezey RL, Swezey AM, Warner K. Efficacy of home cervical traction therapy. Am J Phys Med Rehabil. 1999;78:30–32.
34. Jadad AR, Moore A, Carroll D, et al. Assessing the quality of reports of randomised clinical trials: is blinding necessary? Control Clin Trials. 1996;17:1–12.
35. Carragee EJ, Alamin TF, Miller JL, Carragee JM. Discographic, MRI and psychosocial determinants of low back pain disability and remission: a prospective study in subjects with benign persistent back pain. Spine J. 2005;5:24–35.
36. Bloch R. Methodology in clinical back pain trials. Spine. 1987;12:430–432.
37. Sherry E, Kitchener P, Smart R. A prospective randomized controlled study of VAX-D and TENS for the treatment of chronic low back pain. Neurol Res. 2001;23:780–784.
38. Mathews JA, Mills SB, Jenkins VM, et al. Back pain and sciatica: controlled trials of manipulation, traction, sclerosant and epidural injections. Br J Rheumatol. 1987;26:416–423.
39. Coxhead CE, Inskip H, Meade TW, North WR, Troup JD. Multicentre trial of physiotherapy in the management of sciatic symptoms. Lancet. 1981;16:1065–1068.
40. Werners R, Pynsent PB, Bulstrode CJ. Randomized trial comparing interferential therapy with motorized lumbar traction and massage in the management of low back pain in a primary care setting. Spine. 1999;24:1579–1584.
41. Borman P, Keskin D, Bodur H. The efficacy of lumbar traction in the management of patients with low back pain. Rheumatol Int. 2003;23:82–86.
42. Mathews JA, Hickling J. Lumbar traction: a double-blind controlled study for sciatica. Rheumatol Rehabil. 1975;14:222–225.
43. Beurskens AJ, de Vet HC, Koke AJ, et al. Efficacy of traction for nonspecific low back pain. 12-week and 6-month results of a randomized clinical trial. Spine. 1997;22:2756–2762.
44. Gionis TA, Groteke E. Spinal decompression. Orthopedic Technol Rev. 2003;5:36–39.
45. Gose EE, Naguszewski WK, Naguszewski RK. Vertebral axial decompression therapy for pain associated with herniated or degenerated discs or facet syndrome: an outcome study. Neurol Res. 1998;20:186–190.
46. Naguszewski WK, Naguszewski RK, Gose EE. Dermatomal somatosensory evoked potential demonstration of nerve root decompression after VAX-D therapy. Neurol Res. 2001;23:706–714.
47. Shealy CN, Koladia N, Wesemann M. Long-term effect analysis of IDD therapy in low back pain: a retrospective clinical pilot study. AJPM. 2005;15:93–97.
48. Matsui Y, Maeda M, Nakagami W, Iwata H. The involvement of matrix metalloproteinases and inflammation in lumbar disc herniation. Spine. 1998;23:863–868.
49. Fujita K, Nakagawa T, Hirabayashi K, Nagai Y. Neutral proteinases in human intervertebral disc. Role in degeneration and probable origin. Spine. 1993;18:1766–1773.
50. Judovich BD. Lumbar traction therapy: elimination of physical factors that prevent lumbar stretch. JAMA. 1955;159:549–550.